Problem s fazom III kliničkih ispitivanja
Međutim, postoji dugogodišnji problem s takvim kliničkim studijama, kojega je FDA odavno znala, ali nemoćno popraviti. Namjerno su dizajnirani da koriste stroge kriterije uključivanja i isključivanja koji mogu isključiti značajan dio populacije. Drugim riječima, ljudi na kojima se lijekovi proučavaju nisu reprezentativni za ljude koji će zapravo primati lijekove nakon odobrenja.
Drugim riječima, klinička ispitivanja faze III složena su u korist pronalaženja pozitivnih rezultata za lijek koji se proučava.
Nova studija objavljena u posljednjem broju časopisa Američki časopis za psihijatriju Wisniewski i suradnici (2009.) odlučili su staviti hipotezu na test ispitivanjem sjajnih podataka generiranih projektom STAR * D koji podržava Vlada. "STAR * D dizajniran je s širokim kriterijima za uključivanje i minimalno isključivanje kako bi se osiguralo zapošljavanje reprezentativnog uzorka depresivnih ambulantnih bolesnika koji se liječe i koji se liječe u tipičnim kliničkim uvjetima", primijetili su istraživači.
Istraživači su podijelili ispitanike STAR * D u dvije skupine - one koji bi se kvalificirali za kliničko ispitivanje faze III ("uzorak djelotvornosti") i one koji ne bi imali:
STAR * D upisao je ukupno 4.041 sudionika, od kojih je 2.876 sačinjavalo uzorak koji se može analizirati (nakon najmanje jednog posjeta nakon početne razine i rezultata od 14 ili više na HAM-D). Od toga se 2.855 moglo svrstati u uzorak djelotvornosti (N = 635, 22,2%) ili uzorak neučinkovitosti (N = 2220, 77,8%)
Možete vidjeti zanimljiv fenomen koji se već temelji na klasifikaciji istraživača. Samo 22,2 posto ispitanika u STAR * D kvalificiralo bi se za kliničko ispitivanje faze III. Velika većina ispitanika ne bi se kvalificirala, što odmah dovodi u pitanje generaliziranost i korisnost podataka koji bi se odnosili samo na 22,2 posto stanovništva. (Prethodno istraživanje sugeriralo je da ovaj broj može iznositi samo 9 posto.)
Također su otkrili da je uzorak djelotvornosti, u usporedbi s uzorkom neefikasnosti depresivnih ljudi, imao:
- Kraće trajanje depresije
- Niže stope prethodnih pokušaja samoubojstva
- Niže stope obiteljske povijesti zlouporabe droga
- Niže stope anksioznosti i ostali nedepresivni simptomi
- Vjerojatnije da će se to vidjeti u psihijatrijskim ustanovama
- Manje je vjerojatno da će imati ozbiljne nuspojave
- Manje je vjerojatno da će doći do ozbiljnih štetnih događaja (psihijatrijskih ili zbog lijekova)
Sve to može lako objasniti zapažanje većine kliničara da lijekovi rijetko ispunjavaju očekivanja koja su pronađena i objavljena u recenziranom istraživanju (takozvani "zlatni standard"):
[Sve] mjere ishoda pokazale su značajne, ali skromne razlike među skupinama, a uzorak djelotvornosti u prosjeku je imao bolje ishode. Te su razlike bile dosljedne u smjeru i veličini učinka kada su se zasebno ispitivale u primarnoj i psihijatrijskoj ustanovi.
S obzirom na ove razlike među skupinama, uzorak manje učinkovitosti očito nije reprezentativan za sveobuhvatniju populaciju koja traži liječenje. Prema zaključku, uzorak pacijenta koji ispunjava kriterije za uključivanje u kliničko ispitivanje faze III nije reprezentativan za depresivne pacijente viđene u tipičnoj kliničkoj praksi, a ishodi ispitivanja faze III mogu biti optimističniji od rezultata dobivenih u praksi. [...]
Prema našim saznanjima, sadašnja je studija prva koja je ispitala razlike u ishodu liječenja. Primjetno je da su stope odgovora i remisije bile slabije, a vremena odgovora i remisije bila su dulja u bolesnika koji nisu ispunjavali uvjete za ispitivanja učinkovitosti. Stoga trenutna ispitivanja učinkovitosti sugeriraju optimističniji ishod nego što je vjerojatno u praksi, a trajanje odgovarajućeg liječenja predloženog podacima iz ispitivanja djelotvornosti može biti prekratko.
Očigledan je kompromis u otvaranju kliničkih ispitivanja faze III širem i reprezentativnijem uzorku pacijenata - lijekovi neće doseći FDA-in prag učinkovitosti, pa stoga neće biti odobreni. Stoga, osim ako FDA ne promijeni svoje zahtjeve faze III, ova se situacija vjerojatno neće promijeniti samostalno, neovisno, u skorije vrijeme, unatoč podacima poput ovog koji pokazuju da je istraživanje u osnovi manjkavo.
U istraživanju je način odabira uzorka temeljni način na koji možete pomoći u oblikovanju rezultata. Znanstvenici to naravno znaju i često će za svoj uzorak odabrati kriterije za uključivanje ili isključivanje koji će dovesti do najveće vjerojatnosti da u svojim podacima pronađu značaj. Jednom kada znate na što treba paziti u uzorkovanju (npr. Je li to slučajni ili praktični uzorak? Jesu li kriteriji za uključivanje / isključivanje pretjerano strogi? Jesu li reprezentativni za populaciju i demografske podatke?), Možete puno toga reći o stvarnoj korisnosti i uopćavanje nalaza studije.
Najnovije istraživanje nastavlja dugu liniju sličnih studija koje nam daju uvid u to zašto lijekovi rijetko djeluju dobro (ili s tako malo nuspojava) kako su pokazala njihova klinička ispitivanja.
Dakle, ako se osjećate frustrirano zbog toga što vaš antidepresiv ili psihijatrijski lijek ne djeluju onako dobro kao što se reklamira, to je možda jedan od razloga zašto - nije toliko učinkovit u općoj populaciji kao na proučavanom uzorku ubranom od trešnje.
Referenca:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava i Madhukar H. Trivedi. (2009). Mogu li se probni rezultati faze III antidepresiva generalizirati u kliničku praksu? Izvještaj STAR * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
