Svijet-Of-Psihologije-Blog

Zašto psihijatrija treba ukinuti DSM sustav: neskroman prijedlog

"Mnogo je važnije znati kakvu vrstu pacijenta ima bolest nego kakvu bolest pacijent ima."

Većina psihijatara i mnogi pacijenti osjećaju da je psihijatrija danas u nevolji. Razlozi su složeni, ali svode se na krizu povjerenja: mnogi u široj javnosti - ako su ikada imali povjerenja u psihijatriju - počeli su je gubiti.

Mnogi psihijatri koji su, poput mene, započeli karijeru s nadom u idealizmu, sada izražavaju pesimizam ili cinizam. I ovdje su razlozi složeni i imaju mnogo veze sa osjećajem da se psihijatrija udaljila od svojih temeljnih vrijednosti i središnje misije: olakšanja ljudske patnje i nesposobnosti. Naravno, nagrizajući utjecaj "Big Pharma" i postupni pad upotrebe psihoterapije pridonijeli su ovom poniženom stavu.

I visoko publicirana prašina zbog revizije dijagnostičke klasifikacije psihijatrije - DSM-5 (ono što mediji vole nazivati "Psihijatrijska biblija") - zasigurno nije ispunila psihijatre radošću.

Brojni ugledni psihijatri kritizirali su postupak i sadržaj DSM-5 koji se još uvijek razvija. Neki su tvrdili da su DSM radne skupine previše izolirane od vanjske provjere i da će predložene revizije dovesti do neopravdane "meditalizacije" životnih normalnih stresova i naprezanja. Primjerice, kritičari se brinu da će se stanja poput ADHD-a ili velikog depresivnog poremećaja "pretjerano dijagnosticirati" pomoću predloženih novih kriterija i da će to zauzvrat dovesti do pretjerane upotrebe psihotropnih lijekova. Postoje argumenti s obje strane ovih pitanja - ali po mom mišljenju kritičari samo grickaju rubove stvarnog problema.

Zapravo, cijela premisa koja leži u osnovi DSM-a ozbiljno je manjkava - a mnogi psihijatri rutinski ignoriraju DSM u svojoj kliničkoj praksi. Zapravo, ako je DSM "Biblija" psihijatrije, pošteno je reći da je velik broj psihijatara heretik. Po mom mišljenju, psihijatrija treba ukinuti postojeći dijagnostički sustav i započeti iznova, s čvrstim umom u svojoj ključnoj etičkoj i kliničkoj misiji. To znači riješiti se „Jednoga iz stupca A, Jedno iz stupca B“, dijagnostičkih kriterija usmjerenih na istraživanje i pružiti kliničarima priručnik koji je praktičan i koristan.

Sadašnji model psihijatrijske dijagnoze koristan je prvenstveno za istraživače. Odgovara njihovim potrebama za ujednačenošću dijagnoze, pružajući niz "potrebnih i dovoljnih" znakova i simptoma koji definiraju određeni poremećaj. Ovi izrezani kriteriji pomažu u osiguranju onoga što istraživači nazivaju "pouzdanošću među ocjenjivačima". Ali ovaj dobronamjerni pokušaj "urezivanja prirode na zglobovima" ne obuhvaća različite načine na koje se psihičke bolesti zapravo pojavljuju u kliničkim uvjetima; niti se sklonost DSM-a prema izbacivanju golubova ne slaže s tim kako većina psihijatara zapravo "dijagnosticira" svoje pacijente.

Većina iskusnih kliničara pažljivo sluša osobnu i obiteljsku povijest pacijenta; izvagati ovaj narativ u svjetlu nekih općih dijagnostičkih kategorija i doći do "gestalt" razumijevanja stanja svog pacijenta. Svakako, psihijatri - poput ostalih stručnjaka za mentalno zdravlje - dužni su "igrati loptu" s trećim platišama i pružiti službeni DSM kôd za određeni poremećaj pacijenta. No, to ne znači da psihijatri stavljaju puno zaliha u DSM-ov kategorični pristup razumijevanju takozvanih "mentalnih poremećaja". Ovaj je izraz sam po sebi vrlo problematičan jer nastavlja kartezijanski rascjep "um-tijelo". Doista, izvorni DSM-IV (1994.) priznao je taj problem. Nijedan pojam nije savršen, ali radije bih vidio "Priručnik o neurobehavioralnim bolestima" - ili jednostavno "Priručnik o psihijatrijskim poremećajima" - nego jedan od "mentalnih poremećaja".

Naslova na stranu, ovdje je srž problema: DSM okvir vrlo malo pomaže prosvijetliti kliničara u pogledu "unutarnjeg svijeta" pacijenta koji pati.

Da budem jasan: Izuzetno poštujem svoje prijatelje i kolege koji su proveli mnogo godina razvijajući DSM-ove. I, ne mislim omalovažavati naporne napore DSM-5 radnih skupina za pročišćavanje sadašnjeg skupa dijagnostičkih kriterija. Kliničko istraživanje presudno je za psihijatriju i potrebni su vrlo specifični dijagnostički kriteriji kako bi se osiguralo da ispitanici u istraživanju doista opravdavaju određenu dijagnozu.

Doista, vjerujem da bi sadašnji (DSM-IV) kriteriji mogli poslužiti kao polazna točka za pročišćeniji skup, temeljen na najnovijim znanstvenim studijama, koje bi potom mogli koristiti psihijatrijski istraživači. Hoće li se ovi istraživački orijentirani kriteriji objaviti kao zasebni priručnik ili će se uvrstiti u dodatak glavnom dokumentu, nije presudno. Pravo je pitanje da su, sa stajališta svakodnevnog kliničara, DSM-ovi koji su se pojavili u posljednjih trideset godina (DSM-III i IV) uspjeli utjeloviti "najgore od oba svijeta", unatoč dobroj namjeri njihovi autori.

Zašto je to tako? Pa, s jedne strane, niti jedan od glavnih DSM psihičkih poremećaja, poput shizofrenije i bipolarnog poremećaja, nije povezan s bilo kojom specifičnom biološkom abnormalnošću ili „biomarkerom” - poslovičnim „laboratorijskim testom” koji toliko ljudi u mojoj profesiji traži. To nije nitko kriv: on jednostavno odražava naše ograničeno (iako rastuće) biološko znanje u još uvijek relativno mladoj znanosti.

S druge strane, simptomatski kriteriji DSM-a temeljeni na promatranju bacaju malo svjetla na unutarnje djelovanje psihijatrijskih bolesti - kako pacijent koji pati od, recimo, shizofrenije, zapravo doživljava svijet. Jedno je navesti nekoliko simptoma shizofrenije, poput slušnih halucinacija ili paranoidnih zabluda. Sasvim je drugo razumijevanje bolesti iz perspektive pacijenta - pristup poznat kao fenomenologija. Tvrdim da su mnogi nedavno obučeni psihijatri bili malo izloženi fenomenologiji glavnih mentalnih bolesti. Većina je uronjena u kulturu popisa simptoma - a ne u tugu duše.

Sadašnje DSM kategorije daju dojam da bolesti imaju "potrebna i dovoljna" obilježja koja ih definiraju - slično platonskom konceptu idealnih "oblika". Suprotno je gledište filozofa Ludwiga Wittgensteina, koji je tvrdio da takve "bitne" definicije ne predstavljaju kako jezik zapravo funkcionira. Wittgenstein je umjesto toga napisao o "obiteljskim sličnostima" koje pomažu u karakteriziranju određene riječi ili kategorije u određenom kontekstu. Analogno tome, niti jedno obilježje ili obilježja ne karakteriziraju svih pet članova, recimo, obitelji Jones; međutim, četvorica Jonesova imaju plavu kosu, trojica od te četvero imaju plave oči, a četvorica su vrlo visoke. "Sličnosti" možemo vidjeti kada se Jonesesovi zajedno stave na obiteljsku fotografiju. Wittgenstein je usporedio obiteljske sličnosti s preklapajućim vlaknima užeta - niti jedno vlakno nije prisutno u cijelom užetu, ali se velik broj vlakana preklapa tako da se stvori kontinuirani i prepoznatljivi objekt. Isto se može postaviti za bilo koju datu kategoriju psihijatrijskih bolesti. Možda ne postoji jedinstveni skup „nužnih i dovoljnih uvjeta” koji definiraju shizofreniju ili bipolarni poremećaj; ali pacijenti koji pate od bilo koje bolesti nalikuju jedni drugima na vrlo karakteristične načine.

Gotovo istodobno s Wittgensteinom, filozofi poput Edmunda Husserla - a kasnije i egzistencijalisti poput Jean-Paula Sartrea - počeli su isticati jedinstvenu strukturu i sadržaj iskustva pojedinca: njezin način "biti u svijetu". Upravo bi ta fenomenološka perspektiva informirala ono što u psihijatriji nazivam "prototipovima bolesti". U osnovi su to pripovijesti o bolesti koje pokušavaju uhvatiti najistaknutija i tipična obilježja stanja, ističući subjektivna iskustva tipičnog pacijenta. Takvi bi prototipi činili srž dijagnostičkog sustava koji predlažem.

Kako bi mogao zvučati narativni prototip psihijatrijske bolesti? U slučaju shizofrenije, možda nešto poput ovoga:

Sal je 30-godišnjak samac čiji je glavni prigovor: "Ne mogu pronaći svoje dijelove, a komadići koje imam blijede, blijede, blijede, u međodimenzionalni prostor." Salovi problemi započeli su kad mu je bilo oko 14. Prema riječima njegovih roditelja, Sal se počeo povlačiti od prijatelja i školskih kolega i "činilo se da ulazi u svoj vlastiti svijet". Postajao je sve nesposobniji održavati higijenu, školski uspjeh ili društvene odnose, često je dane provodio povučeno u svojoj sobi i odbijao se tuširati ili govoriti. Jeo bi samo hranu koja je bila "dekontaminirana zračenjem", a za koju je vjerovao da je "zračena" u kuću. Do 18. godine Sal se požalio na "gama zrake koji mi jedu mozak" i opisao kako je saslušao nekoliko osoba koje su o njemu pogrdno razgovarale dok je bio sam u svojoj sobi. Sal ponekad osjeća da "moje misli cure iz moje glave" i da drugi "mogu čitati moje misli". Povremeno će se Sal neprimjereno smijati ili hihotati, kao kad prisustvuje sprovodu člana obitelji, a njegova obitelj izvještava o poteškoćama u razumijevanju Salta kad govori ...

Stvarni prototip bolesti bio bi, naravno, puno detaljniji i sadržavao bi većinu znakova i simptoma koji su sada navedeni u DSM kriterijima. Za subjekte bolesti koji imaju vrlo varijabilne prezentacije, pružit će se više od jednog prototipa. Svaki bi prototip bio popraćen najnovijim podacima o svim poznatim biološkim abnormalnostima povezanim s određenim stanjem; detaljne demografske korelate; i uobičajeni nalazi na ispitu za mentalni status. (U idealnom slučaju, nakon toga slijedile bi informacije o najbolje validiranim strategijama liječenja za određeno stanje, ali to bi moglo zahtijevati zaseban priručnik za liječenje). Svaki bi prototip bio kompatibilan s odgovarajućim "istraživačkim dijagnostičkim kriterijima" (RDC), ali bio bi uokviren na vrlo različite načine. (Predloženi DSM-5 kriterij za shizofreniju možete pogledati ovdje).

Ukratko, nije dovoljno da psihijatri jednostavno kljucaju predloženi DSM-5. Istina, ostat ćemo s DSM-5 sljedećih deset godina ili dva i trebali bismo ga nastojati poboljšati dok još možemo. No, dugoročno gledano, psihijatri i drugi stručnjaci za mentalno zdravlje dužni su sebi i svojim pacijentima hrabrije - i filozofskije - razmišljati o svom dijagnostičkom sustavu.

Za daljnje čitanje:

Frances A: DSM-5 neće biti vjerodostojan bez neovisne znanstvene recenzije. Psychiatric Times, 02. studenog 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: Nestala osoba u DSM-u. Psychiatric Times, 21. prosinca 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: Tko je prvi? Mentalni poremećaji bilo kojim drugim imenom? (Word dokument). Bilten Udruge za napredak filozofije i psihijatrije (AAPP) 2010; 17: 60-63

Paris J: Komentar u: Šest najvažnijih pitanja u psihijatrijskoj dijagnozi: pluralog: uredili James Phillips, MD, i Allen Frances, MD, filozofija, etika i humanistička medicina (PEHM) u tisku.

Pierre J: Komentar u šest najbitnijih pitanja u psihijatrijskoj dijagnozi: pluralog: uredili James Phillips, MD, i Allen Frances, MD, filozofija, etika i humanističke znanosti u medicini (PEHM), u tisku.

Kecmanović D. Konceptualni nesklad u psihijatriji: podrijetlo, implikacije i neuspjeli pokušaji njegova rješavanja. Psihijatar Danub. 2011. rujna; 23 (3): 210-22. Pregled.

Pies R: Vraćanje naše uloge iscjelitelja: odgovor prof. Kecmanoviću.
Psihijatar Danub. 2011; 23: 229-31.

Pite R, Geppert CM. Psihijatrija obuhvaća mnogo više od kliničke neuroznanosti. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: Plave i smeđe knjige, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psihijatrija: Probudite se i vratite se na put. Psychiatric Times, 21. ožujka 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785