DSM-V: Prijedlozi za promjene
DSM koriste kliničari na polju mentalnog zdravlja za dijagnosticiranje mentalnih poremećaja prema popisima simptoma sadržanih u knjizi. DSM također koriste istraživači kako bi osigurali da kada jedan istraživač govori o liječenju "velike depresije", drugi istraživač koristi istu definiciju za "veliku depresiju".
Nisam branitelj postupka revizije DSM-a, kao što su primijetili prethodni unosi na blog. Ali primijetio sam da se kritika ponekad premješta iz dobro izglasanih zabrinutosti (npr. Nedostatak transparentnosti procesa; potpisivanje sporazuma o neotkrivanju informacija od strane uključenih, itd.) U hiperbolu i beskrajan niz "što- ako je.”
Nisam vidio da se kritičari obraćaju tome kako se DSM razlikuje od ICD-10 (PDF) Svjetske zdravstvene organizacije, koji je međunarodna knjiga zdravstvenih dijagnoza. I ona prolazi kroz redovite revizije, što je ponekad bio kontroverzan postupak. I poput DSM-a, čini to u vrlo dugim intervalima (ICD-10 prvi je put objavljen prije 23 godine i tek sada prolazi kroz reviziju koja će rezultirati ICD-11).
Ali to je priroda ovih napora. Ni na koji način ne možete ažurirati ili izmijeniti ono što su u velikoj mjeri opisani subjektivnim simptomima ponašanja (u slučaju DSM-a) - npr. Stvari koje sami prijavljujete o načinu na koji se osjećate ili ponašate - bez uplitanja u neke kontroverze. I treba vremena da se riješe svi problemi. Pokušaj potkovanja onoga što bi trebao biti promišljen, istraživački usmjeren proces u brz, neprestano mijenjajući proces čini se nepromišljenim i kratkovidnim.
Ako se ne slažete s valjanošću ovog dijagnostičkog postupka, to je lijep i legitiman argument. Mnogi to čine i pozivaju na alternativne metode za klasificiranje poremećaja u ponašanju (iako niti jedna nikada nije uzela maha). Ali to je sasvim drugačiji argument od argumenta kojeg vidim većina kritičara, poput ovog iz New Scientist-a:
Ne mora biti tako. Pojavom interneta više nema nužne potrebe za prepisivanjem dijagnostičkih kriterija za cijelu psihijatriju u jednom potezu.
Izvan poznate Wikipedije, ne znam niti za jednu referentnu knjigu koja je pošla putem stalnih, elektroničkih ažuriranja. Je li ovo zaista mudar prijedlog o tome kako voditi sustav zaštite mentalnog zdravlja, gdje se dijagnoze neprestano mijenjaju i „ažuriraju“? Realno, koji će kliničar ili istraživač ići u korak s takvim sustavom? I kako bi to izbacilo kontroverzu iz ažuriranja samih dijagnoza?
Što nas vraća stabilnosti dijagnostičkih kategorija i definicija. Većina dijagnoza trebala bi biti onakva kakvom ih koristi većina kliničara i istraživača - uglavnom i stabilne i nepromjenjive. Danas gotovo svaki kliničar za mentalno zdravlje može zatvoriti dijagnostičke kriterije za veliku depresiju i diferencijal za bipolarni poremećaj. Ako se one mijenjaju svake godine, ili čak svakih pet godina, to znači stalno ponovno učenje znanja koje su kliničari i istraživači mislili da znaju (i trebaju svakodnevno koristiti).
Što ne znači da se dijagnoze ne bi trebale ažurirati kada prevladavanje dokaza istraživanja sugerira da je trenutni skup simptoma nepotpun ili nekako pogrešan. Samo da dijagnoze ne bi trebale biti te neprestano mijenjajuće, pokretne mete.
Dio krivnje za trenutnu polemiku može se pripisati loše promišljenim komentarima Davida Kupfera, predsjedatelja radne skupine DSM-V. Čini se da Kupfer ne razumije značaj dijagnostičkog sustava i kako ga zapravo svakodnevno koriste stotine tisuća. Ne možete samo izbaciti komentare o tome kako "nema ograničenja na stupanj promjena" koji se mogu uvesti u DSM-V i očekivati da će to dobro odgovarati ljudima koji zapravo ovise i oslanjaju se na DSM. Kao što sam već rekao, unatoč Kupferovim komentarima, neće biti značajnih promjena na trenutnom DSM-IV, koje mijenjaju igru. Kako ja to znam? Budući da bi to učinilo dovelo bi u pitanje daljnju upotrebu DSM-V u kliničkoj i istraživačkoj praksi. Kliničari, istraživači i osiguravajuća društva u SAD-u mogli bi se prilično lako prebaciti na kriterije ICD-10 (koji su uglavnom jednaki kriterijima DSM-IV) i jednostavno ignorirati DSM-V.
Radne skupine trebaju privatnost da bi radile na svom poslu, ali tada bi to poslovanje trebalo pravodobno objaviti. Na primjer, računi u Kongresu pišu se i preuređuju iza zatvorenih vrata, što je način na koji većina neprofitnih organizacija, sveučilišta, tvrtke, pa čak i neki istraživači vode svoje uobičajeno poslovanje. Pokušati voditi značajan posao u grupi od više desetaka ili dvije osobe nije samo teško, već može biti i posve nemoguće. No, zapisnici sa sastanaka i transparentnost dio su vladinog procesa, a isto očekujemo i od naših neprofitnih organizacija koje imaju zadatak tako važnog ažuriranja.
Popravljanje postupka revizije DSM-a
Sve to sugerira neke očite ideje za poboljšanje ovog procesa u budućnosti:
1. Sastanci radnih skupina trebali bi biti transparentniji. Iako ne trebaju nužno apsolutnu stopostotnu transparentnost u stvarnom vremenu, zapisnici sa sastanaka trebaju biti dostupni javnosti (a ne samo očišćeni sažeci). Ažuriranja bi se trebala događati češće nego dva puta godišnje (imali smo samo jedno ažuriranje radne grupe u cijeloj 2009. godini, a preostala su još samo 2 tjedna u godini).
2. Knjiga bi trebala biti objavljena u nacrtu i otvorena za komentare i revizije najmanje 6 mjeseci. Ima li boljeg načina da se poprave najočitije zabrinutosti ili problemi koji proizlaze iz ovakve revizije nego da se otvori javnosti za javnost prije konačnog objavljivanja?
3. Urednici bi trebali odgovarati na relevantne, ciljane kritike, pitanja i nedoumice u vezi s nacrtom u nizu tekućih razgovora s poštovanjem. Ako BMJ može poduzeti i objaviti brze odgovore na istraživačke radove, zašto druge organizacije ne mogu slijediti njihov primjer?
4. Nove dijagnoze koje se dodaju moraju udovoljavati nizu minimalnih kriterija, objavljenih i dogovorenih prije vremena. Koji je bolji način da se osigura da dijagnoze s posebnim interesom ne uđu u knjigu nego da se unaprijed postave niz objektivnih kriterija temeljenih na istraživanju?
5. Stolice radne skupine DSM-a tijekom ovog postupka trebali bi se suzdržavati od obraćanja medijima. Mediji se ne bave drugačijim poslom od istraživača koji rade na ažuriranju dijagnostičkog priručnika i imaju vrlo različite ciljeve. Mediji ponekad postoje da bi stvorili kontroverze i priče, čak i na štetu stvarnog znanja. "Pokušavanje dijagnoza" na sudu za javno mnijenje nikako ne bi moglo biti napisano znanstveno utemeljenom referentnom knjigom.
6. Odustanite od starih ideja koje nikada nisu prihvatile. DSM radne skupine mogu puno naučiti iz povijesti. Koncept pokušaja povezivanja dijagnoza sa ljestvicom ozbiljnosti donekle je isproban (npr. GAF) i u osnovi nije uspio. Prisiljavanje na kliničare (i istraživače) kad to očito nije pojam koji je jasno i široko prihvaćen neodrživo je i nerazumno. Također ima potencijal stvoriti disfunkciju i poremećaje tamo gdje ih nema.
7. Osigurajte da su radne skupine uravnotežena kombinacija kliničara i istraživača iz stvarnog života i da se izjave o sukobu interesa. Mnogi ljudi vjeruju da su trenutne radne skupine previše pristrane prema akademskim istraživačima, koji obično ne rade. Lako se popravlja pažljivim postupkom uravnoteženja i provjere prije vremena. Sukobe interesa treba uočiti prije vremena, a radne skupine treba organizirati uzimajući ih u obzir (npr. Ne bi više od 25 ili 30% članova trebalo imati takve prošle - a ne trenutne - sukobe).
8. Izbacite sporazume o neotkrivanju podataka. U ovom procesu za njima nema potrebe. Umjesto toga treba zamijeniti jednostavni zdrav razum. Ako se zapisnici radnih grupa redovito objavljuju, oni će govoriti sami za sebe (i neće trebati druge da tumače o čemu se zapravo raspravlja).
* * *Nažalost, znam da niti jedan od ovih prijedloga neće biti usvojen za trenutnu reviziju zbog veličine ega koji su uključeni i uvjerenja da "ništa nije slomljeno" u trenutnom procesu. Ali možda Američko psihijatrijsko udruženje sluša i radit će na provedbi nekih od ovih ideja za buduće revizije DSM-a. Jer ako se postupak ne promijeni, DSM doista može ići putem ptice dodo.
Dobrodošli ste ovdje pročitati podužu pozadinu trenutnih problema s postupkom revizije DSM-V: Građanski rat psihijatrije i prateći urednički članak, Biblija vremena za psihijatriju.
