Može li jedno istraživanje imati takav utjecaj na liječenje ADHD-a?

Zamislite da u svijetu u kojem se svake godine objavljuju tisuće novih studija i provode stotine studija pod bilo kojim uvjetom, da jedna blistava, zlatno-standardna studija ima mogućnost u potpunosti odrediti tijek liječenja za jedno stanje. Desetljećima.

Ako vam je hipotetska situacija teško progutati, niste sami. Stručnjaci i stručnjaci za stanje poput poremećaja pažnje i hiperaktivnosti (ADHD) rijetko se oslanjaju na rezultate jedne studije kako bi pomogli u donošenju odluka o liječenju. Pa čak i kad to učine, gotovo se uvijek radi u kontekstu individualiziranih potreba određenog pacijenta.

Pa može li jedno istraživanje imati takav utjecaj na odabir liječenja ADHD-a? Hajde da vidimo.

Tvrđeno magično istraživanje je studija NIMH-ovog multimodalnog liječenja poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje objavljena 1999. (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, pisac za New York Times, kaže:

Ali retrospektivno, čak su i neki autori studije - široko smatrani najutjecajnijom studijom ikad o A.D.H.D. - brinuti se da su rezultati pretjerali s blagodatima droga, obeshrabrujući važne terapije usmjerene na kućnu i školsku medicinu i na kraju iskrivljujući raspravu o najučinkovitijim (i najisplativijim) tretmanima.

Tko razmatra? Schwarz nikad ne kaže. Jasno je da je to važna prekretnica u razumijevanju liječenja ADHD-a. Ali sva se znanost mijenja, a niti istraživači niti kliničari ne gledaju istraživanje objavljeno prije 14 godina i kažu: "Pa, odgovorili smo na to pitanje, zatvorimo trgovinu i nazovimo to danom."

Dakle, u čemu je točno problem s ovim rigoroznim istraživanjem1 koje financira NIMH?

Studija je strukturirana kako bi naglasila smanjenje impulzivnosti i simptoma nepažnje, za što su lijekovi dizajnirani da daju brze rezultate, reklo je nekoliko istraživača u nedavnim intervjuima.

Manje je naglaska stavljeno na poboljšanje dječjih dugoročnih akademskih i socijalnih vještina, kojima se bihevioralna terapija bavi poučavanjem djece, roditelja i učitelja da stvaraju manje ometajuća i organiziranija okruženja za učenje.2

Posljednji put kad sam pogledao, simptomi impulzivnosti i nepažnje su srž definicije ADHD-a. Stoga zapravo ne čudi što se studija usredotočila na ove simptome.

S druge strane, loše socijalne vještine više se doživljavaju kao izravna proizlaziti ove vrste simptoma - nemogućnost trajne pozornosti na neku aktivnost - umjesto kao samostalni problem. Osobe s ADHD-om imaju problema s akademskim funkcioniranjem i socijalnim vještinama zbog pitanja nepažnje i impulzivnosti.3

Nitko ne bi tvrdio da je i pomoć djeci u rješavanju ovih srodnih problema od vitalne važnosti. A dokazi su jasni - pokazalo se da su tretmani u ponašanju korisni za djecu s istodobnim poremećajima i s tim povezanim simptomima. Ali pokazalo se da su daleko manje učinkoviti u liječenju osnovnih simptoma ADHD-a.

Može li jedna studija ukloniti sva ostala istraživanja ADHD-a?

No čak i ako želimo drugo pogoditi dizajn 14-godišnje studije i predložiti da su istraživači trebali koristiti svoju kristalnu kuglu da se ne usredotoče toliko na temeljne simptome kako obično definiramo ADHD, također morate kupite vjerovanje da je ova pojedinačna studija sve što je itko pročitao u ADHD literaturi. U posljednjih 14 godina.4

Posljednji put kad sam provjerio, većina stručnjaka, kliničara i istraživača koji proučavaju ADHD ne rade na taj način. Umjesto toga, nastavljaju s istraživačkom literaturom, čitajući glavne studije koje izlaze svakog mjeseca o poremećaju pažnje.

Od objavljivanja studije NIMH 1999. godine, PsycINFO pokazuje da je objavljeno preko 2.000 dodatnih recenziranih studija na temu liječenja ADHD-a. Na desetke je objavljeno o učinkovitosti bihevioralnih tretmana. Nisu svi bili pozitivni.

Primjerice, u velikom sustavnom pregledu i metaanalizi randomiziranih kontroliranih ispitivanja prehrambenih i psiholoških tretmana ADHD-a objavljenim ranije ove godine (Sonuga-Barke i sur., 2013.), istraživači su u početku otkrili da su svi dijetalni i psihološki tretmani stvorili statistički značajne učinci kada se koriste ocjenjivači najbliži terapijskom okruženju.

Međutim, stvari su se promijenile kada je primijenjena slijepa procjena: značajni učinci nestali su za sve osim za dodavanje slobodnih masnih kiselina i umjetno isključenje boje hrane (za one s osjetljivošću na hranu). Drugim riječima, bihevioralna terapija i kognitivni trening nisu udovoljili tome što su se pokazali kao učinkoviti tretmani za ADHD, što je navelo ove istraživače da zaključe:

Bolji dokazi o učinkovitosti slijepih procjena potrebni su za bihevioralne intervencije, neurofeedback, kognitivni trening i ograničenu eliminacijsku dijetu prije nego što se mogu podržati kao liječenje osnovnih simptoma ADHD-a.

Još jedna nedavna meta-analiza Rapporta i sur. (2013) dolazi do sličnih zaključaka gledajući programe kognitivnog treninga namijenjene djeci s ADHD-om. Jedini pozitivan učinak koji su mogli pronaći bio je kratkotrajno poboljšanje memorije u takvim programima. Sve ostalo nije bilo značajno:

[…] Pažnja na treningu nije značajno poboljšala pažnju, a trening na mješovitim izvršnim funkcijama nije značajno poboljšao ciljane izvršne funkcije (obje beznačajne: intervali povjerenja od 95% uključuju 0,0). Učinci dalekog prijenosa kognitivnog treninga na akademsko funkcioniranje, zaslijepljene ocjene ponašanja (i neznačajne) i kognitivni testovi (d = 0,14) bili su beznačajni ili zanemarivi.

Još gore, otkrili su iste učinke pristranosti ocjenjivača kao i gornja metaanalitička recenzija:

Neoslijepljeni ocjenjivači (d = 0,48) izvijestili su o znatno većim prednostima u odnosu na zaslijepljene ocjenjivače i objektivne testove.

Jednostavnim jezikom, to znači da istraživači ponekad unose pristranost u svoje rezultate koristeći ocjenjivače koji pomažu u procjeni učinkovitosti intervencije na liječenju. Takvi ocjenjivači mogu biti nenamjerno (i nesvjesno) pristrani, dajući rezultate koji, nakon daljnje analize, nisu toliko jaki kao što je sugeriralo izvorno istraživanje.

Naš pristup najboljem liječenju ADHD-a

Nema ništa loše u tome da se pozornost usmjeri na naglašavanje liječenja lijekovima u odnosu na druge vrste liječenja. Doista, previše je brzine - uglavnom dobronamjernih pedijatara i obiteljskih liječnika - u posezanju za jastučićem na recept za liječenje ADHD-a. I nevoljkost i poteškoće u traženju dodatnih ili alternativnih tretmana za ADHD, poput psihosocijalne ili bihevioralne terapije.

No, nešto nije u redu s hiperboličkom tvrdnjom da je jedno istraživanje objavljeno prije 14 godina nekako prouzročilo ili značajno doprinijelo ovom problemu. Ili da su istraživači koji su bili zainteresirani za proučavanje osnovnih simptoma ADHD-a nekako promašili ocjenu ne značajno proširujući opseg (a time i cijenu) svog istraživanja promatrajući stvari koje su povezane, ali nisu bile osnovni simptomi, ADHD-a.

NIMH studija solidna je studija koja je pomogla povećati naše razumijevanje tretmana ADHD-a. Ali to nije bio kraj priče. Jedna od naknadnih studija (Molina i sur., 2009.) u odnosu na izvornu MTA studiju pronašla je važan dio prognoze za ADHD:

[.... Putanja simptoma ADH-a bez obzira na vrstu liječenja je prognostička. Ovo otkriće implicira da će djeca s bihevioralnom i socio-demografskom prednošću, s najboljim odgovorom na bilo koji tretman, imati najbolju dugoročnu prognozu.

Drugim riječima, ako niste siromašni i imate spreman pristup dobrom liječenju i školama, na koji god tretman vaše dijete najbolje odgovori, bit će najbolji tretman za njega. Isprobajte različite dok ne pronađete onu koja najbolje odgovara njima.

Naše razumijevanje stanja poput poremećaja pažnje smanjuje se i povećava se cijelo vrijeme. Znanost niti znanje završavaju jednim istraživanjem i pomalo je glupo sugerirati da to čini.

Reference

Molina, BSG i sur. (2009). MTA s 8 godina: Buduće praćenje djece liječene od ADHD-a kombiniranog tipa u multisite studiji. Časopis Američke akademije za dječju i adolescentnu psihijatriju, 48, 484-500.

MTA zadružna grupa. (1999). 14-mjesečno randomizirano kliničko ispitivanje strategija liječenja poremećaja pažnje / hiperaktivnosti (ADHD). Arch Gen Psihijatrija, 56, 1073-1086.

Rapport, dr. Med. I sur. (2013). Koriste li programi dizajnirani za osposobljavanje radne memorije, drugih izvršnih funkcija i pažnje djeci s ADHD-om? Metaanalitički pregled kognitivnih, akademskih i bihevioralnih ishoda Pregled kliničke psihologije, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS i sur. (2013). Nefarmakološke intervencije za ADHD: Sustavni pregled i meta analize randomiziranih kontroliranih ispitivanja prehrambenih i psiholoških postupaka. Američki časopis za psihijatriju, 170, 275-289.

fusnote:

1. U studiji nije sudjelovalo financiranje od strane lijekova. [↩]
2. Schwarz, vjerujem, također ne opravdava glavne nalaze studije, pojednostavljujući ono što su autori istraživanja zapravo rekli u radu. Primjerice, prepoznali su važnost razmatranja kombiniranog liječenja kada se traži da se pomogne u rješavanju problema koji nisu domene ADHD-a: „Kombinirano liječenje također je prošlo znatno bolje od skrbi u zajednici za svih 5 domena koje nisu ADHD: opozicijski / agresivni simptomi koje su prijavili roditelji , internaliziranje problema koje su prijavili roditelji, socijalne vještine koje su izvijestili učitelji, odnosi roditelja i djece i postignuća u čitanju. " [↩]
3. Gledajući s druge strane, ljudi s ADHD-om uglavnom nemaju problema s nepažnjom ili impulzivnošću zbog loših socijalnih vještina ili nemogućnosti kognitivnog razumijevanja obrazovnog materijala od kojeg se očekuje da nauče. [↩]
4. Zapravo, Schwarz nije spomenuo da je izvorna studija MTA iz 1999. godine iznjedrila desetak, jednako važnih dodatnih studija! [↩]