Sud je presudio da je osiguravatelj divova nezakonito uskratio brigu o mentalnom zdravlju, pacijentima koji zlostavljaju supstance
U značajnoj pobjedi za pacijente s mentalnim zdravljem i zlouporabom opojnih droga, savezni je sud u utorak presudio da je United Behavioral Health (UBH), podružnica UnitedHealth Group, koristio pogrešne i previše restriktivne smjernice u odbijanju zahtjeva za pokriće mentalnog zdravlja i upotrebe droga na desetke tisuće pacijenata, od kojih su mnogi djeca.
Sudac Joseph Spero s američkog Okružnog suda za sjeverni okrug Kalifornije otkrio je da je United Behavioral Health (UBH), najveća tvrtka za brigu o ponašanju u zemlji, razvila kriterije za procjenu medicinske potrebe za zahtjevima za liječenje mentalnog zdravlja i supstanci. koristiti poremećaje koji nisu u skladu sa standardima zdravstvene zaštite u ponašanju, kako bi se smanjili troškovi.
U slučaju Wit protiv Ujedinjenog zdravstvenog osiguranja, 11 tužitelja, u ime preko 50 000 pacijenata čiji su zahtjevi odbijeni na temelju pogrešnih kriterija za reviziju, tužili su UBH. Natasha Wit tražila je pokriće za liječenje brojnih kroničnih stanja, uključujući depresiju, anksioznost, opsesivno-kompulzivno ponašanje, teški poremećaj prehrane i povezane medicinske komplikacije.
UBH je više puta odbio liječenje koristeći svoje pogrešne kriterije. Kao i druge obitelji koje su doživjele takve odbijenice, obitelj Wit platila je gotovo 30 000 američkih dolara iz džepa za Natasino liječenje, unatoč tome što je imala zdravstveno osiguranje.
Spero je izjavio: "Na svakoj razini skrbi o kojoj je riječ u ovom slučaju, pretjerano se naglašava rješavanje akutnih simptoma i stabiliziranje kriza, a zanemarujući učinkovito liječenje temeljnih stanja članova."
Sud je posebno zabrinuo nedostatak kriterija pokrivenosti za djecu i adolescente koji se procjenjuju na tisuće u certificiranim razredima.
"Pacijenti i njihove obitelji predugo su se protegnuli do financijske i emocionalne točke dok se bore sa osiguravateljima za mentalno zdravlje koje im obećavaju njihovi zdravstveni planovi", rekla je Meiram Bendat iz Psych-Appeal, Inc. i supravnik tužitelja koji su otkrili nedostatke smjernica.
"Sad je sud presudio da je uskraćivanje pokrića na temelju neispravnih kriterija medicinske potrebe nezakonito."
Sud je u svojoj odluci također zaključio da je UBH zaveo regulatore u vezi sa svojim smjernicama koje su u skladu s kriterijima Američkog društva za ovisnost (ASAM), koje osiguravatelji moraju koristiti u Connecticutu, Illinoisu i Rhode Islandu.
Uz to, sud je utvrdio da UBH nije primijenio kriterije upotrebe supstanci koje je odobrio Teksas barem za dio razdoblja nastave.
Iako Zakon o paritetu mentalnog zdravlja i ovisnosti o mentalnom zdravlju Paul Wellstone i Pete Domenici iz 2008. godine zahtijeva paritet za mentalno zdravlje i koristi od upotrebe supstanci, osiguravatelji smiju procjenjivati zahtjeve zbog medicinske potrebe. Međutim, koristeći pogrešne kriterije medicinske potrebe, osiguravatelji mogu zaobići paritet u korist financijskih razloga i spriječiti pacijente da dobiju vrstu i količinu njege koja im je stvarno potrebna.
U svojoj je odluci Spero zaključio da je „evidencija prepuna dokaza da su se smjernice UBH smatrale važnim alatom za postizanje ciljeva upravljanja korištenjem, 'ublažavanjem' učinka Zakona o paritetu iz 2008. godine i zadržavanjem 'benex-a [troška beneficije]. „.
Zuckerman Spaeder, zajedno sa savjetnikom Psych-Appealom, uspješno je tvrdio da je UBH prekršio svoje fiducijarne obveze prema Zakonu o sigurnosti dohotka od mirovine zaposlenika (ERISA).
Zuckerman Spaeder partner, Jason Cowart, rekao je: „United nije sam u ovakvom ponašanju - manipuliranje unutarnjim i / ili vlasničkim kriterijima pokrića radi povećanja odbijanja potraživanja raširena je industrijska praksa. Naši slučajevi pokazuju da, iako se pisani uvjeti zdravstvenog plana mogu činiti odgovarajućim i zakonitim, mnogi osiguravatelji donose gotovo sve odluke o osiguranju na temelju internih smjernica. Presuda suda otkriva koliko su te smjernice važne. Nadamo se da će poslužiti kao upozorenje svim osiguravateljima da njihove interne smjernice podliježu sudskoj provjeri. "
Međutim, United Behaviour Health implicirao je e-poštom u izjavi novinskoj agenciji UPI da će se žaliti.
“Radujemo se što ćemo u sljedećoj fazi ovog slučaja pokazati kako su naši članovi dobili odgovarajuću skrb. I dalje smo predani pružanju svojih članova pristupu pravoj njezi za liječenje stanja mentalnog zdravlja i poremećaja upotrebe supstanci ”, napisao je UBH UPI.
Izvor: News wire services
