Uvod u minimalno invazivnu kirurgiju

Što je minimalno invazivna kirurgija kralježnice?
U osnovi, minimalno invazivna operacija kralježnice je izvođenje operacije kroz male rez (e), obično uz pomoć endoskopske vizualizacije (tj. Vrlo malih uređaja ili kamera dizajniranih za pregled unutarnjih dijelova tijela).


Zašto je potrebna minimalno invazivna operacija kralježnice?
Minimalno invazivna operacija kralježnice razvila se iz želje za učinkovitim liječenjem poremećaja spinalnih diskova s ​​minimalnim ozljedama mišića i brzim oporavkom.

Tradicionalno, kirurški pristup kralježnici zahtijevao je produljeno vrijeme oporavka. Na primjer, devedesetih godina prošlog vijeka najsuvremeniji postupak fuzije lumbosakralne kralježnice bio je instrumentirani posterolateralni spoj. Kako bi izveli ovaj postupak, mišići leđa su odmaknuti od svojih kralježničnih dodataka, što omogućuje kirurgu da postavi šipke, vijke i koštani transplantat.

Prvo, ovaj kirurški pristup (tj. Seciranje mišića) proizvodi većinu perioperativne boli i kašnjenja se vraćaju u punu aktivnost. Stupanj perioperativne boli zahtijeva uporabu značajnih lijekova protiv bolova s ​​inherentnim nuspojavama. Također, stupanj perioperativnog odlaganja boli vraća se u uobičajene dnevne aktivnosti i nefizički rad.

Drugo, disekcija paraspinalnih mišića s njihovih normalnih anatomskih točaka spajanja rezultira ozdravljenjem ožiljkom tih mišića. Različiti slojevi pojedinog mišićnog ožiljka gube se jedan do drugog te gube svoju neovisnu funkciju.

Osim toga, otkriveno je da ova vrsta disekcije rezultira gubitkom inervacije (tj. Opskrbom živčane stimulacije) mišića s naknadnim trošenjem. Rezultat je trajne slabosti mišića leđa. Ta slabost sama po sebi može biti simptomatska (kao bol u leđima u obliku leđa) i / ili ograničiti pacijentovu funkciju - posebno kod osoba koje obavljaju fizički rad. Ove nuspojave zadnjeg pristupa lumbalnoj kralježnici nazvane su fuzijskom bolešću.

Jasno je da je kod tako značajnih ozljeda mišića povezanih s kirurškim pristupima kralježnici postojala potreba za razvojem manje invazivne kirurške tehnike. Zamišljeno je da minimalno invazivne tehnike pruže nekoliko prednosti, uključujući: - smanjene kirurške komplikacije - smanjeni kirurški gubitak krvi - smanjenu upotrebu sljedećih lijekova protiv bolova - izbjegavanje bolesti fuzije - skraćeno trajanje boravka u bolnici - povećanu brzinu funkcionalnog povratka svakodnevnim aktivnostima Pojava minimalno invazivnih tehnika S pojavom laparoskopske opće kirurgije u 1980-ima, druge su kirurške specijalnosti počele tražiti primjene tehnologije vizualizacije. Pokazalo se da se dijelovi kralježnice, kao što su torakalni (prsni) i lumbalni (donji dio leđa), mogu izlagati minimalno invazivnom tehnologijom.

Razvoj laparoskopskih pristupa lumbalnoj kralježnici
Tijekom 1980-ih razvijena je laparoskopska tehnologija koja je omogućila izlaganje lumbalne kralježnice. Iako je vizualizacija moguća, u početku nije postojala metoda fiksacije lumbalnog segmenta pokreta koja bi se mogla uvesti laparoskopskim cijevima, a koja bi mogla osigurati stabilnost usporedivu sa zadnjom fiksacijom. Bez mogućnosti laparoskopskog instrumentiranja kralježnice, nova tehnologija imala je vrlo ograničenu primjenu.

Međutim, otprilike u isto vrijeme postojala je klasa uređaja za fiksaciju interbodya, tj. Malih implantata (obično cilindričnih) koji se uvrštavaju u prostor diska i spajaju kralježak.

Kada se biomehanički ispituju, ovi interdijski distanci zapravo izjednačuju ili premašuju krutost / savijanje / produženje krutosti proizvedene tradicionalnim metodama stabilizacije kralježnice. Upravo stabilnost koju pružaju interbody uređaji za fiksiranje potiču fuziju i klinički proizvode brzo rješavanje pacijentovih simptoma boli u leđima. U početku su uređaji za fiksiranje interbody bili cilindrični i sastavljeni od legura titana. Naknadno su razvijeni kavezi od legure titana sa suženim dizajnom i cilindrični kavezi oblikovani od koštane kosti kosti. Ti se uređaji spakiraju s kostima koja su uzeta iz pacijentove zdjelične kosti i uvrtaju se u prostor diska. Kost iz tijela kralježaka tada će rasti kroz kaveze, ugradit će se u koštani transplantat i stopiti susjedne kralješke jedno s drugim. Kombinacija laparoskopske tehnologije i pojavljivanje uređaja za fiksiranje interbody osiguravali su potreban proboj kako bi kirurzi mogli laparoskopski instrumentirati lumbalnu kralježnicu.

Prvo laparoskopsko spajanje prednjeg intermedijara lumbalne kralježnice izvršeno je krajem 1993. Početno kliničko ispitivanje tehnike uključivalo je uređaj BAK. Kao jedan od početnih kliničkih istraživača ove serije, otkrili smo strahovito smanjenje perperativnog morbiditeta u usporedbi s postupcima instrumentirane posterolateralne fuzije. Prosječna hospitalizacija za spinalnu fuziju je 4-5 dana za instrumentirani posteriorni postupak, 2-3 dana za otvorene prednje fuzije, dok je anteriorno / stražnji kombinirani postupak prosječno oko 6-7 dana. Uspoređujući autorove početne laparoskopske rezultate s rezultatima kliničkog ispitivanja otvorenog prednjeg retroperitonealnog pristupa BAK, koristi su jasno prikazane. (Vidi tablicu 1.)

Tablica 1: Usporedba laparoskopske i otvorene interijerne fuzije s internom fiksacijom BAK-a (Heim, Altimari):

Trajanje hospitalizacije (dani)LaparoskopskaOtvorena
Trajanje hospitalizacije (dani)
1 razina1.373.98
2 nivoa1.54.90
Gubitak krvi (ccm)
1 razina96224
2 nivoa150407
Trajanje operacije (minuta)
1 razina159149
2 nivoa240216

Klinički je dramatično smanjenje hospitalizacije poslužilo kao početna korist u smanjenju perioperativnog pobola posteriornog pristupa kralježnici. Pronađeno je i sljedeće: - Značajno smanjenje upotrebe postoperativnog opojnog analgetika - Znatno brži funkcionalni povratak normalnim dnevnim aktivnostima - Uspješnija rehabilitacija kod onih bolesnika koji obavljaju fizički rad

Osim izbjegavanja pojave fuzijske bolesti, umetanje interveznih kaveza u bolesni prostor diska rezultira obnavljanjem sužene visine diska. To ima vrlo povoljan učinak na povećanje suženog neuroforamena (prostora za korijen živaca), oslobađajući neki stupanj moguće kompresije živčanog korijena. Ovaj efekt su proučavali dr. Chen i ostali, koji su otkrili da postoji izravna povezanost obnove foraminalnog volumena s povećanjem visine stražnjeg diska.

Ukratko, čini se da početno kliničko iskustvo s minimalno invazivnim kirurškim pristupima lumbalnoj kralježnici nudi mjerljive prednosti u odnosu na standardni posteriorni kralježnički pristup kada se primijeni na odgovarajućem pacijentu. Tablica 2 navodi sveukupne prednosti i nedostatke laparoskopske fuzije prednjeg intermedijara lumbalne kralježnice.

Tablica 2: Laparoskopska fuzija lumbalne kralježnice

prednosti

  • Smanjena perioperativna smrtnost
  • Izbjegavanje fuzijske bolesti
  • Obnavljanje visine diska / foraminal vol. Početna krivulja učenja tehnike
  • Biomehanika i fiziologija kostiju pogoduju prednjoj fuziji
  • Segmentarna stabilizacija koju nude intermedijski uređaji

Nedostaci

  • Nemogućnost izravno dekomprimiranja spinalnog kanala
  • Promjenjivost u velikoj anatomiji posuda
  • Početna krivulja učenja tehnike

Razvoj torakoskopskih pristupa kralježnici
Početkom 1990-ih, s razvojem laparoskopske opće kirurgije i laparoskopske kirurgije lumbalne kralježnice, razvio se interes za minimalno invazivni pristup torakalnoj patologiji. Grudni kirurzi započeli su tehniku ​​torakoskopske disekcije i vizualizacije prsne šupljine. Ovo je bilo korisno dijagnostički - posebno za biopsiju. Pokazalo se da izloženost prsne šupljine putem opsega također dopušta vizualizaciju kralježaka.

Standardni otvoreni kirurški pristupi torakalnoj kralježnici obično uključuju torakotomiju (tj. Stvaranje velikog otvora u prsnom zidu). Najčešće to uključuje uklanjanje rebra. Torakoskopsko izlaganje izbjegava opsežno kršenje stijenke prsnog koša; kirurg radi kroz niz malih uboda. Specifični alati i sustavi implantata omogućili su kirurgu kralježnice da ukloni torakalne diskove, biopsiju kralježnice (tumore), oslobodi skoliotske krivulje, diskove za koštane cijevi i čak da instrumentira kralježnicu radeći kroz ove male (prorez od 1-2 inča).

Tijekom operacije pluća na bočnoj strani kralježnice kojima se treba pristupiti za postupak kralježnice odzrače se, a kralježnica je izravno vidljiva ispod tankog, prozirnog pleuralnog sloja. Strukturna cjelovitost stijenke prsnog koša stvara prostor za torakoskopsku vizualizaciju, dok u abdomenu insuflacija stvara prostor za vizualizaciju.

Kao i u slučaju laparoskopske izloženosti lumbalne kralježnice, izbjegavanje formalno otvorenog kirurškog pristupa uvelike umanjuje operativnu traumu tkiva postupka. Međutim, kirurg mora ostati selektivan u odluci o korištenju minimalno invazivnog pristupa bilo lumbalnoj, bilo torakalnoj kralježnici. Prva ključna premisa u odluci o korištenju takvog pristupa jest osigurati da se pacijentova specifična patologija na odgovarajući način može liječiti.

Zaključak
Vjerovanje ovog autora da će se u bliskoj budućnosti vidjeti daljnje primjene minimalno invazivnih pristupa kirurgiji kralježnice s rezultirajućim smanjenjem morbiditeta. S razlogom se može očekivati ​​da će se to dalje otkriti u funkcionalnim studijama ishoda praćenja pacijentove rehabilitacije.

!-- GDPR -->