Prednja disektomija i fuzija primjenom Simmonsove tehnike Keystone Keystone: rasprava

Ima nekoliko zanimljivih točaka koje treba izdvojiti iz ova dva slučaja. Prvo i krajnje je da se kirurgija mora razmatrati samo za teške i onesposobljujuće sindrome boli koji nisu uspjeli u intenzivnom tijeku konzervativnog liječenja. Ako se pacijent duže vrijeme borio sa jakom boli, a kiropraktika ili fizikalna terapija nisu poboljšali situaciju, malo je vjerojatno da će nastavak istog liječenja biti od pomoći, a operacija može biti razmatranje. Ako je bol manja i može se kontrolirati konzervativnim modalitetima, tada operacija nije potrebna.

Oba su bolesnika imala jaku bol zbog patoloških stanja intervertebralnog diska, međutim uzrok boli bio je različit za svakog pacijenta. Dakle, bila je aktivna baletna plesačica koja je prije 5 godina počela primati bol u ramenu što je pripisivala bolovima u mišićima. Vjerojatno je da se to dogodilo kao rezultat degeneracije diska C5-6. U siječnju 1991. doživjela je akutnu istiskivanje diska C6-7 što karakteristično utječe na oticanje korijena C-7 u srednjem prstu, slabost mišića tricepsa i gubitak refleksa tricepsa. Ulomak je bio toliko velik da je istisnuo kičmenu moždinu i bio je u opasnosti da trajno ošteti tu strukturu (sl. 5, slika 6). Doživjela je bol od upale i kompresije korijena C-7. Simptomi su joj bili teški, neodgovarajući na fizikalnu terapiju i kiropraktičko liječenje. Sprječavali su san i nalagali upotrebu opojnih lijekova. Klinički simptomi bolova u stražnjem dijelu ruke i ukočenost u srednjem prstu bili su u skladu s fizikalnim pregledom koji je pokazao slabost mišića tricepsa i gubitak refleksa tricepsa. Proširenje vrata karakterizirano je daljnjim sužavanjem kanala korijena živaca, reproducirajući trnjenje u njezinoj ruci. Uklanjanje ekstrudiranog fragmenta u ovoj se situaciji može očekivati ​​da će rezultirati 95% dobrim i izvrsnim rezultatom, a doista se SO vratio na probu 3 tjedna nakon opusa i nastavio profesionalno plesati dvije godine kasnije (sl. 7).

PM je također imao onesposobljavajuću bol kao rezultat patologije diska, ali drugačijeg tipa. Razvila je bol u ramenu koja je u početku pogrešno shvaćena kao ozljeda rotatorne manžetne, a nakon toga gotovo je rezultirala nepotrebnom artroskopijom ramena. Za složene stvari, zadobila je ozljede na radu i podvrgla se procjeni naknade radnika, koja je zaključila da zbog normalnog artrograma ramena nije kvalificirana ozlijeđena radnica. PM ima bol karakterističnu za degenerativni kičmeni zglob (sl. 8, slika 9)

Simptomi ne slijede određeni obrazac korijena jer korijen nije snažno komprimiran. Određeni položaji ili aktivnosti mogu uzrokovati iritaciju korijena, ali simptomi su prolazni i kod kompenzacije često dovode do problema koji se tiču ​​vjerodostojnosti pacijenta. Bol se karakteristično osjeća u vratu, a odnosi se na trapezius i medijalnu granicu skapule, baš kao što je bol u donjem dijelu leđa upućena na sakro-iliakalni zglob. Može proizvesti jaku glavobolju zbog spazma mišića koji se ubacuju u bazu lubanje. Neuobičajeno nastaje drhtanje u ulnarnim dvjema znamenkama gornjeg ekstremiteta što se može zamijeniti sindromom kubitalnog tunela, a nastaje zbog grčenja skalenih mišića koji komprimiraju donji trup brahijalnog pleksusa. Bol se pojačava savijanjem i okretanjem vrata, a obično se ublažava okovratnikom ili stezanjem vrata maternice. Naporna nadzemna aktivnost, dugotrajno sjedenje ili vožnja, stanje pogoršava, a odmor poboljšava simptome. Simptomi ramena očito su bili crvena haringa jer otmica i vanjska rotacija ramenog zgloba nisu izazivali bolove. PM je imala uspješnu Keystoneovu prednju diskektomiju i fuziju i vratila se u normalnu aktivnost sada 1 godinu nakon opusa, iako je imala trajni odštetni radnikov zahtjev za naknadu (sl. 10).

U raspravi o fuziji grlića maternice uvijek se postavljaju dva uobičajena pitanja. Ne može se vaditi disk bez fuzije? Odgovor je intuitivno očit kada uzmete u obzir da intervertebralni disk čini dio zgloba, a uklanjanje hrskavice iz bilo kojeg zgloba dovodi do daljnje degeneracije tog zgloba. U vratnoj kralježnici to obično dovodi do daljnjeg onemogućavanja bolova u vratu. Kaskada daljnjeg sužavanja intervertebralnog diska, stvaranje ožiljnog tkiva, vezivanje korijena, formiranje osteofita, ponavljajuća hernija diska, začepljenje korijena od suženja foramena i bolno kretanje poremećenog zgloba kralježnice mogu se zaustaviti jednostavnim umetanjem Keystone grafta. Odgovor je da prednja cervikalna diskektomija uvijek treba raditi fuzijom.

Drugo pitanje koje se najčešće postavlja nije li fuzija pretjerani pritisak na susjedne diskove i ne uzrokuje li njihovo "istrošenje"? Ovo je malo teže pitanje za odgovoriti. Fuzija vratne kralježnice ne stvara savršeno fiziološku situaciju. Postoji učvršćenje obično 1 ili 2 segmenta kralježnice, od kojih se može očekivati ​​da se kreću za 5 stupnjeva u potpuno normalnim uvjetima. Uzimajući u obzir činjenicu da su samo jako abnormalni diskovi spojeni i da se ti diskovi sami ne kreću više od stupnja ili dva, a sami stvaraju grč i krutost od pridružene boli, nije vjerojatno da ako se spoje, proizvedu pretjerani pritisak na susjedne razine. Dugotrajno višecentrično istraživanje pokazuje da je samo 7% pacijenata zahtijevalo operaciju na susjednoj razini u prosjeku 10 godina nakon postupka. U svakom je slučaju postojala značajna nova trauma odgovorna za ozljedu. Ako je zahvaćen susjedni disk, to je obično sljedeći viši segment. Fuzija grlića maternice nije savršena. Rezultati su bolji od discektomije koja je učinjena bez fuzije. Korist od postupka u većini slučajeva nadmašuje mali rizik da će možda trebati nešto učiniti u budućnosti.

Reference

1. Hult L: Munkforsova istraga. Acta Orthop Scand (Suppl) 16: 1, 1954.
2. Taylor R, Collier J: Pojava optičkog neuritisa u lezijama leđne moždine: Ozljeda, tumor, mijelitis. Mozak 24: 532, 1901.
3. Kahn EA: Uloga zubnih ligamenata u kompresiji leđne moždine i sindromu lateralne skleroze. J Neurosurg 4: 191-199, 1947.
4. Scoville WB: vrste lezija cervikalnog diska i njihovi kirurški pristupi. JAMA 196: 479, 1966.
5. Bailey RW, Badgley CE: Stabilizacija cervikalne kralježnice prednjom fuzijom. J Bone Joint Surg 42A: 607, 1958.
6. Robinson RA, Smith GW: Liječenje određenih poremećaja cervikalne kralježnice spriječavanjem uklanjanja intervertebralnog diska i fuzije interbodya. J Bone Joint Surg 40A: 607, 1958.
7. Cloward RB: anteriorni pristup uklanjanju napuknutih cervikalnih diskova. J Neurosurg 15: 602, 1958.
8. Simmons EH, Bhalla SK: Prednja cervikalna diskektomija i fuzija: Klinička i biomehanička studija s praćenjem od godinu dana. J Bone Joint Surg 51B: 225, 1969.

Predloženo čitanje

1. Mayfield FH: cervikalna spondiloza: usporedba prednjeg i stražnjeg pristupa. Clin Neurosurg 13: 181, 1965.
2. Odem GL, Finney W, Woodhall B: Lezije cervikalnog diska. JAMA 166: 23, 1958.
3. Rob Martinns AN: Prednja cervikalna diskektomija sa i bez interbody koštanog grafta. J Neurosurg 44: 290, 1976.
4. Robinson RA, Smith GW: Anterolateralno uklanjanje cervikalnog diska i fuzija interbodya zbog sindroma cervikalnog diska. Bull Johns Hopkins Hosp 96: 223, 1955.
5. Stuke G: Kompresija leđne moždine zbog ventralnih ekstraduralnih cervikalnih kondroma: Dijagnoza i kirurško liječenje. Arch Neurol Psychiatry 20: 275, 1928.
6. Bijeli AA III, Southwick WO: ublažavanje boli fuzijom prednje vratne kralježnice zbog spondiloze. Izvještaj o 65 slučajeva. J Bone Joint Surg 55A: 525, 1973.