Dubinska stimulacija mozga (DBS) za depresiju: ​​dugoročno praćenje

Je li duboka stimulacija mozga (DBS) učinkovit tretman za kroničnu depresiju otpornu na liječenje?

Prema novoj studiji je. No nažalost, bez kontrolne skupine, istraživači zapravo ne mogu reći je li njihov tretman - DBS - pomagao ljudima u depresiji ili je to jednostavno protok vremena. Nadalje, studija nije pokazala da je stvarno liječenje DBS-om učinkovitije od placebo liječenja - takozvanog "lažnog" liječenja (kada se pacijent podvrgne postupku, ali ništa se nakon toga ne aktivira).

Ova posljednja točka je važna, jer su druge studije provedene na drugim alternativnim tretmanima depresije za mozak pokazale mješovite rezultate kada se radi o njihovoj usporedbi s placebom. U više studija, istraživači nisu pronašli značajne razlike između stvarnog liječenja i placeba ili lažnog liječenja.

U novoj studiji (Kennedy i sur., 2011.) o dubokoj stimulaciji mozga (DBS), kanadski su istraživači do 6 godina pratili 20 pacijenata koji su primili postupak. DBS uključuje operaciju na mozgu - postavljanje elektroda u mozak radi kontinuirane električne stimulacije pulsa. Zašto to djeluje ostaje tajna, iako su se tijekom godina nudile razne teorije. Ali godinama se koristi za liječenje teške Parkinsonove bolesti, do različitih stupnjeva uspjeha.

Istraživače je zanimala dugoročna sigurnost uređaja, kao i njegova djelotvornost - mjerena i odgovorom na Hamiltonovoj skali ocjene depresije (nazvanom HAM-D; istraživači su definirali "odgovor" kao smanjenje od 50% ili veći u HAM-D rezultatu) ili remisije (HAM-D rezultat jednak ili manji od 7).

Utvrđeno je da su stope odgovora u 1., 2., 3. i posljednjem praćenju iznosile 62,5, 46,2, 75, odnosno 64,3 posto. Istraživači nisu imali objašnjenje zašto su se u 2. godini stope odgovora tako značajno i ozbiljno zaronile. Što je problem - ako je DBS zamišljen kao stabilan i pouzdan lijek za kroničnu, ozbiljnu depresiju, tijekom godine dana ne može imati promjene u depresiji između 50 i 100 posto. To je značajno varijabilno depresivno raspoloženje.

Stope remisije općenito su prošle lošije - to je mjera da osoba u osnovi živi život bez depresije. U 1., 2., 3. i posljednjem praćenju stope remisije bile su 18,8, 15,4, 50 i 42,9 posto. Ponovno, istraživači nude malo objašnjenja zašto je značajan skok stopa od 2. do 3. godine ostao u glavi zbog promjene u ovom broju od 300%. Kao što primjećuju autori, u usporedbi s naturalističkom studijom antidepresiva za depresiju otpornu na liječenje - 8 posto - ove su stope remisije vrlo dobre.

Jedna od alternativnih hipoteza koju bi trebalo razmotriti jest da DBS, zapravo, stvarno nema puno veze s raspoloženjem osobe toliko godina nakon liječenja. To bi mogli biti samo učinci vremena - bez kontrolne skupine jednostavno ne znamo koji su učinci liječenja i koji su učinci drugih varijabli, poput vremena.

Treba također napomenuti da je tijekom ovog istraživanja 15 posto eksperimentalne skupine umrlo - jedna je osoba umrla prirodnom smrću, ali dvije osobe umrle su od samoubojstva. Dvojica drugih imala su pokušaje samoubojstva. To znači da 20 posto skupine koja je "uspješno" prošla DBS liječenje i dalje ima ozbiljne samoubilačke misli i ponašanja. Oboje ljudi koji su počinili samoubojstvo također su ispunili kriterije ispitivanja za remisiju svoje depresije. To nema smisla - ako se depresija povukla, zašto počiniti samoubojstvo? Istraživači pripisuju samoubojstva "visokoj stopi smrtnosti povezanoj s depresijom otpornom na liječenje". Čini se da istraživači zapravo nisu razmotrili alternativnu hipotezu - da je DBS zapravo doprinio ili izazvao samoubojstva i samoubilačke ideje (kao što smo vidjeli kod nekih drugih tretmana).

Možete li napraviti lažni tretman s DBS-om?

Lažno liječenje kirurškim zahvatom nije etički moguće - ne možete izvršiti invazivnu operaciju mozga, a zatim ne poduzimati ništa za liječenje pojedinca. Međutim, istraživači ne uključuju odmah generator pulsa nakon operacije. Pacijentu se daje neko vrijeme da zacijeli, a generator impulsa ostaje isključen i odvojen od elektroda koje vode do elektroda ugrađenih u mozak. Istraživači mogu osmisliti eksperiment (i to u nekim malim studijama) gdje jednoj grupi pacijenata kažu da uključuju pulsni generator, a zapravo ne.

Međutim, nisam siguran koliko je ovo "lažno". Nerijetko se pacijent dobro upozna s postupkom kojem će se podvrgnuti. Trebalo mi je oko 5 minuta pretraživanja Interneta da otkrijem osnove DBS-a - operaciju, razdoblje oporavka, testiranje s pulsnim generatorom. Pacijent koji ne osjeća ništa nakon što je generator pulsa navodno uključen u lažnom liječenju može postati sumnjičav.

Zašto je ovo važno? Budući da iz drugih postupaka s mozgom znamo - ponavljajuću transkranijalnu magnetsku stimulaciju (rTMS) i transkranijalnu stimulaciju istosmjernom strujom (tDCS) - pokazalo se da su lažni tretmani jednako učinkoviti ili gotovo jednako učinkoviti kao i aktivni, stvarni tretman. Čini se da je dovoljna samo ideja liječenja i prolazak kroz pokrete da mnoge ljude uvjeri da se počnu osjećati bolje.

Posljednjih smo godina također predobro vidjeli ovaj placebo efekt u ponovnoj analizi podataka o učinkovitosti određenih psihijatrijskih lijekova. Kad su istraživači pažljivije pogledali neke sirove podatke, otkrili su da neki psihijatrijski lijekovi možda precijenjuju svoju učinkovitost u odnosu na tabletu od šećera (placebo).

Zaključci

Želim da alternativni načini liječenja depresije postanu šire dostupni. Iako mislim da je psihoterapija moćan tretman za depresiju, previše ljudi je jednostavno otporno pokušati ili je isprobati i ne podudara se dobro sa profesionalcem, pa zato prerano odustanite od nje. Antidepresivi su se također pokazali učinkovitima, unatoč gore spomenutom istraživanju placeba (neka istraživanja provedena su na skupovima podataka od prije nekoliko desetljeća i od tada smo imali puno novih istraživanja koja podržavaju njihovu daljnju upotrebu).

Ne bi li bilo lijepo imati u svom arsenalu modernije alate za mozak (umjesto arhaičnog ECT-a koji nije odobrio FDA)? Mislim da je tako, posebno za ove slučajeve ozbiljne, kronične, neprestane depresije u kojoj su propali i lijekovi i psihoterapija.

Nažalost, još nisam siguran da duboka stimulacija mozga još postoji. Iako je naizgled učinkovito, još uvijek postoji mnoštvo pitanja bez odgovora na koja istraživači još nisu pružili zadovoljavajuće odgovore. Mogao bih razmotriti DBS u odnosu na ECT, jer se čini da je njegov profil nuspojava bolji - u trenutnoj studiji nije zabilježeno neželjenih događaja.

Reference

Benninger, David H .; Lomarev, Mihail; Lopez, Grisel; Wassermann, Eric M .; Li, Xiaobai; Considine, Elaine; Hallett, Mark; (2010). Transkranijalna stimulacija istosmjernom strujom za liječenje Parkinsonove bolesti. Časopis za neurologiju, neurokirurgiju i psihijatriju, 81 (10), 1105-1111.

Kennedy i sur. (2011). Dubinska stimulacija mozga za depresiju otpornu na liječenje: praćenje nakon 3 do 6 godina .. Am J Psihijatrija.

Loo, Colleen K .; Sachdev, Perminder; Martin, Donel; Pigot, Melissa; Alonzo, Angelo; Malhi, Gin S .; Lagopoulos, Jim; Mitchell, Filip; (2010). Dvostruko slijepo, lažno kontrolirano ispitivanje transkranijalne stimulacije istosmjernom strujom za liječenje depresije. Međunarodni časopis za neuropsihoparmakologiju, 13 (1), 61-69.

Triggs, William J .; Ricciuti, Nikki; Ward, Herbert E .; Cheng, Jing; Bowers, Zora; Goodman, Wayne K .; Kluger, Benzi M .; Nadeau, Stephen E .; (2010). Desni i lijevi dorsolateralni predfrontalni rTMS tretman refraktorne depresije: Randomizirano, lažno kontrolirano ispitivanje. Psihijatrijska istraživanja, 178 (3), 467-474.