Zamjena intervertebralnog diska

Intervertebralni disk je okosnica zglobnog kompleksa koji obuhvaća segment gibanja kralježnice. Disk funkcionira tako da omogućava ograničeno kretanje i fleksibilnost, istovremeno održavajući stabilnost segmenta i apsorbira i distribuira vanjska opterećenja.

Struktura intervertebralnog diska

Struktura normalnog intervertebralnog diska uključuje:

• Jezgro, koje se sastoji pretežno od proteoglikana i kolagena tipa II s mogućnošću apsorpcije i raspodjele opterećenja,
  
• Vanjski rupčić s dobro organiziranim slojem kolagena tipa I koji služi za stabilizaciju segmenta pokreta.

Struktura i funkcija diska mogu se mijenjati procesima koji uključuju normalno fiziološko starenje, mehaničke faktore, uključujući traumu i ponavljajući stres, segmentarnu nestabilnost kralježnice te upalne i biokemijske čimbenike.

Degenerativna bolest diska
Strukturna nestabilnost i disfunkcija diska važni su i značajni uzroci bolova u donjem dijelu leđa, a mogu ih obuhvatiti i široko obuhvaćeni pojmom Degenerativna bolest diska (DDD). Patologija diska ima važnu ulogu u uzroku boli u donjem dijelu leđa. Liječenje boli u donjem dijelu leđa može biti najučinkovitije ako se funkcija diska može vratiti.

Kronični bolovi u donjem dijelu leđa
Bol u leđima najčešća je bolest odrasle osobe u radnoj dobi, koja godišnje pogađa preko 4 milijuna pojedinaca u Sjedinjenim Državama i teži ekonomskom opterećenju našeg zdravstvenog sustava do 100 milijardi dolara.

Iako je većina akutnih epizoda boli u leđima neograničena i dobro reagira na neoperativne terapije, upravljanje kroničnim bolovima u donjem dijelu leđa ostaje težak izazov za neoperativnog i operativnog liječnika. Hirurško upravljanje kroničnom bolom u donjem dijelu leđa obuhvaća tehnike koje uključuju:

• Izrezivanje intervertebralnog diska (diskektomija),
  
• Artrodeza (fuzija) kralježnice korištenjem stražnjeg, prednjeg ili kombiniranog pristupa,
  
• Intradiskalni postupci koji uključuju injekcije (epiduralne tvari), elektrotermalnu izloženost i implantabilne neuronske stimulatore i dozatore za lijekove (spinalne pumpe).

Raznolikost liječenja
Raznolikost pristupa i varijacije primijećene u strategijama liječenja za bol u donjem dijelu leđa ukazuje na nepostojanje podrške utemeljene na dokazima za bilo koju pojedinu metodu. Iako se stopa operacija leđa, uključujući fuziju kralježnice, povećala za preko 600% između 1979. i 1990., još uvijek ne postoji operativni tretman koji bi dao pouzdane i ponovljive dobre rezultate kod pacijenata zahvaćenih kroničnom bolom u donjem dijelu leđa. Zajednički nazivnik je da niti jedna od gore navedenih tehnika nije usmjerena ka obnovi normalne strukture i funkcije zahvaćenog segmenta kralježnice i diska u središtu tog segmenta pokreta.

Obnavljanje diska
Pristupi vraćanju funkcije degeneriranog ili disfunkcionalnog diska uključuju tehnike biološke rekonstrukcije i tehnike zamjene umjetnih diskova. Odjel za kralježnični poremećaj u UC San Francisco trenutno istražuje regeneraciju intervertebralnog diska primjenom tehnika stanične i molekularne biologije, te u kliničkom ispitnom centru istražuje artroplastiku intervertebralnog diska (stvaranje umjetnog zgloba).

Ovaj članak želi pružiti pozadinu koja je dovela do podrške kliničkom ispitivanju i metodologiju ispitivanja.

pozadina
Kretanje unutar mišićno-koštanog sustava ovisi o funkcionalnim zglobovima. Disfunkcija zgloba može biti važan izvor boli (artralgija) i funkcionalno ograničenje. Artrodesis, ili "vezivanje zgloba", u 19. stoljeću je ušao od strane austrijskog kirurga E. Alberta (1841-1900).

Cilj artrodeze (fuzije) je eliminirati gibanje segmenta ili zgloba i tako ublažiti bol. Rezultati fuzije uključuju i neuspjeh u postizanju učinkovite imobilizacije (pseudoartroza), kao i indukciju patologije u susjednim segmentima. Na primjer, fuzija kuka za liječenje degenerativne bolesti zglobova povezana je s velikom stopom sekundarne patologije donjeg dijela leđa i koljena. Ukupna artroplastika zgloba kuka i koljena prepoznata je kao jedna od najučinkovitijih kirurških intervencija 20. stoljeća zbog učinkovitosti postupka ublažavanja boli iz zahvaćenog segmenta, istovremeno štedeći susjedne segmente ili strukture od patološkog stresa ili opterećenja.

Fuziju kralježnice uveo je 1911. F. Albee za suzbijanje infekcije i R. Hibbs za upravljanje deformitetom. Fuzija lumbalne kralježnice povećana je najvećom brzinom bilo kojeg postupka kralježnice u posljednjih 10 godina. Međutim, indikacije, tehnike i rezultati ostaju kontroverzni i nejasni. Zamjena intervertebralnog diska je atraktivna alternativa fuziji kralježnice s teoretskim prednostima koje uključuju obnavljanje segmentne pokretljivosti, uklanjanje boli i štednju nenormalnih biomehaničkih sila na susjednim segmentima.

Protetski nadomjestak intervertebralnog diska može se široko podijeliti na uređaje koji zamjenjuju samo jezgru, ostavljajući netaknut i hrskavični dio prednje ploče i uređaje koji zamjenjuju cijeli intervertebralni disk. Trenutno u Sjedinjenim Državama postoji nekoliko uređaja koji su pod kliničkom istragom, poput PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, USA).

PRODISC® (Spine Solutions, New York, NY, SAD)

Charite? Umjetni disk (DePuy Spine, Inc.)
Ljubaznošću fotografija DePuy Spine, Inc.

Uprava za hranu i lijekove (FDA) odobrila je CHARITÉ? Umjetni disk (DePuy Spine, Inc. iz Raynhama, MA) za upotrebu u liječenju bolova povezanih s degenerativnom diskovnom bolešću. Uređaj je odobren za uporabu na jednoj razini u lumbalnoj kralježnici (od L4-S1) za pacijente koji nisu imali olakšanje bolova u donjem dijelu leđa nakon najmanje šest mjeseci nehirurškog liječenja.

Oba su uređaja kompozitni u dizajnu s završnom pločicom od legure kobalta i polietilenskom jezgrom ultra velike molekulske mase. Oba se uređaja u Europi koriste više od 10 godina, a slični su rezultati i u retrospektivnim procjenama. Dr, Bradford je pregledao pacijente najmanje pet godina nakon ugradnje SB Charité diska, izvijestio o dobrim ili boljim rezultatima u 68% bolesnika. Slično je i pregled rada dr. Marnay i Villette koji su koristili PRODISC® u 64 bolesnika s minimalno sedam godina praćenja pokazali su značajno poboljšanje bolova u leđima i bolova u nogama (p

Trenutno klinička ispitivanja
Učinkovitost zamjene intervertebralnog diska nije dokazana u prospektivnom, randomiziranom istraživanju. U Sjedinjenim Državama nekoliko centara za operaciju kralježnice sudjeluje u procjenama istražnih uređaja (IDE) bilo s PRODISC® ili SB Charité III Dynamic Disc Spacer. U studiji PRODISC®, ispitni pacijenti će se usporediti s pacijentima koji su podvrgnuti kombiniranom interbody i posterolateralnoj fuziji. U studiji SB Charité III Dynamic Disc Spacer, ispitni pacijenti će se uspoređivati ​​s pacijentima koji se spajaju u interbody s BAK uređajem. Obje studije su dizajnirane sa standardiziranim alatima za procjenu ishoda za pouzdanu procjenu promjene boli, funkcije i dobrobiti nakon operacije.

Indikacije za zamjenu diska
Zamjena intervertebralnog diska može se pokazati pacijentima s degenerativnom diskovnom bolešću na jednoj ili dvije razine kralježnice. Pacijenti mogu biti kandidati za jedno ili oba istraživačka ispitivanja o zamjeni intervertebralnog diska u Sjedinjenim Državama ako imaju sljedeće uvjete:

1) Degenerativna bolest diska u jednoj ili dvije susjedne razine kralježaka između L3 i S1
2) Dob između 18 i 60 godina
3) Neuspjelo najmanje 6 mjeseci konzervativne terapije

Zaključak
Zamjena intervertebralnog diska je kirurška tehnika liječenja bolova u donjem dijelu leđa povezanih s degenerativnom diskovnom bolešću. Teoretske prednosti zamjene intervertebralnog diska nad fuzijom kralježnice uključuju očuvanje ili obnavljanje segmentarnog gibanja u kralježnici, obnavljanje intervertebralne arhitekture i foraminske visine, štedenje susjednih segmenata od nenormalnih naprezanja i obnavljanje normalne biomehanike preko lumbalne kralježnice.

Početna iskustva s kompozitnim uređajima u Europi sugeriraju sigurnost i učinkovitost tih uređaja. Prospektivna randomizirana studija u usporedbi s fuzijom pružit će dokaze za ulogu zamjene diska u trenutnom i budućem liječenju degenerativnih bolesti diska.

Pogledajte izvore

Reference
Walsh AL, et.al. Čimbenici rasta u degeneriranim intervertebralnim diskovima. Društvo za ortopedsko istraživanje, San Francisco, Kalifornija 2001.

Hanley EN, et.al. Lumbalna artrodeza za liječenje bolova u leđima. J Bone Joint Surg 81A (5): 716-730, 1999.

David TH. Proteza lumbalnog diska: studija na 85 bolesnika pregledana nakon minimalnog razdoblja praćenja od pet godina. Rachis Revue de Pathologie Vertebrale 1999; 11 (br. 4-5)