Opioidi za kroničnu bol u vratu: nastaviti ili suziti dozu?
Ako postoji medicinski problem koji izaziva snažna mišljenja liječnika, regulatora, osiguravajućih društava, pacijenata i javnosti, to je uporaba opioida za upravljanje bolom. Bez obzira da li ste koristili opioid koji će vam olakšati bol nakon operacije kralježnice ili kako bi vam pomogao da se provedete kroz dan s kroničnom boli u leđima ili vratu, možda su vam utjecali smanjivanje doza ili ukidanje vašeg lijeka na recept.
I liječnici i pacijenti osjećaju bol i pritisak pojačanog regulatornog nadzora nad načinom i kada propisivati opioide. Izvor fotografija: 123RF.com.
Iako je nekoliko aspekata opioidne krize jednostavno, očito je da i liječnici i pacijenti osjećaju bol i pritisak pojačanog regulatornog nadzora nad načinom i kada propisivati ove lijekove.Kako bi ilustrirali kako liječnici kralježnice pristupaju opioidima za upravljanje bolom, SpineUniverse je obratio trojici liječnika koji rade na različitim specijalnostima. Budući da je ovo tako široko pitanje, koristili smo uzornu priču o pacijentima da oživimo to pitanje.
Pozadina pacijenta
Lisa je 56-godišnja voditeljica ureda u pravnoj tvrtki. Prije tri godine podvrgla se ACDF-u (prednja cervikalna diskektomija i fuzija) nakon što je biciklistička nesreća ostavila jake bolove u živcu koji su zračili od vrata do njenih vrhova desne ruke. Lizina operacija bila je uspješna, iako joj je oporavak bio bolan i trajalo je gotovo godinu dana. Dvije godine nakon završetka oporavka i dalje svakodnevno boli, a njezin kirurg nije uvjeren da je povezan s njezinom operacijom. Lisa je uzimala opioidne lijekove za svoju kroničnu bol, ali liječnik joj je preporučio smanjenje doze, zbog čega je Lisa zabrinuta zbog svoje sposobnosti upravljanja boli.
Koje biste čimbenike uzeli u obzir pri odlučivanju treba li Lisa nastaviti sadašnju dozu opioidnih lijekova?
Dr. Albert: Moj bi cilj bio da pomognem Lisi da oduzme lijekove. Postoje dva načina za to: Prvi način je hladna puretina, što je strašno zbog reakcija povlačenja. Drugi je način mnogo humaniji: pomogao bih joj da odustane na organiziran način.
Dr. Malanga: Želio bih da ju procijeni bolni psiholog da pregleda sekundarna pitanja koja mogu utjecati na njezinu bol, poput stresa i anksioznosti. Također, pregledao bih njezin trenutni režim lijekova i rizik od ovisnosti.
Doktor Mehta: Lisa je imala uspješnu operaciju kralježnice, pa pretpostavljamo da nema dodatnih nalaza koji bi ukazivali na opravdanje još jedne operacije. Stoga bih ponovno pogledao slučaj Lise, uključujući njenu povijest bolesti. Na primjer, postoji li novi problem? Ako ima bolove u vratu, postoje li problemi s njenim zglobovima? Je li njezina bol mišićave prirode? Ona jamči daljnju obradu u ovom trenutku.
Htjela bih pronaći priliku da učinim nešto drugo za svoju bol. Možda bi mogla imati koristi od neuropatskog agensa, poput gabapentina ili duloksetina, koji je sigurniji i omogućuje bolje ublažavanje boli od opioida. Također može naći olakšanje od injekcija epiduralnih steroida.
Pokušali bismo smanjiti rizik od opioida koristeći najnižu moguću dozu koja daje korist i kontinuirano preispitivati njezinu potrebu za stalnim lijekovima. Ne želimo jednostavno nadopunjavati lijek mjesec za mjesecem, bez razumijevanja je li pružanje pomoći ili štete. Pretpostavljam da svakodnevno uzima pristojnu količinu, pa bih joj želio minimizirati rizik. Godinama je uzimala ove lijekove, a ja bih se brinuo da li on nastavlja dozu bez procjene rizika / koristi. Promjenjujući dozu, pogledao bih je li uzimala druge lijekove koji mogu smiriti, što može uzrokovati ozbiljne komplikacije.
Ako je oduzimanje najboljeg pristupa Lisi, kako bi ona to trebala na odgovarajući način?
Dr. Albert: Preporučio bih je odvesti na organiziran način. Na primjer, rekao bih joj da ide od 6 do 4 tablete u trajanju od 2 tjedna. Zatim 3 tablete, a zatim 2 tablete u sljedećim tjednima. Svaki put kad smanji dozu može biti bolno. Mogla bi koristiti druge lijekove kako bi joj olakšala bol, ali treba biti oprezna. Ostali lijekovi, čak i nešto poput Tylenola, mogu utjecati na jetru ako uzima previše.
Ako bih se osjećala kao da je Lisa ovisna o svojim lijekovima, poslala bih je stručnjaku za upravljanje bolovima koji će joj pomoći sigurno odbiti.
Dr. Malanga: Ako je odlučimo odbiti od njezinih lijekova, pomogao bih joj da shvati da postoje neki lijekovi protiv bolova koji nisu lijekovi koji će pomoći da tranzicijski opioidi budu sigurniji i lakši. Ako ima zabrinutost zbog tog procesa, pružio bih joj informaciju zašto je oduzimanje od nje u najboljem interesu i uvjeravao je da ne ide od nečega do ničega u smislu upravljanja boli.
Poučio bih Lisa o negativnim dugoročnim učincima opioidnih lijekova protiv bolova i uspostavio joj sveobuhvatan program protiv bolova koji će joj pomoći da pravilno ispadne.
Smanjenje opioidnih lijekova općenito je ravno naprijed. Obično bismo smanjili 25% njezine doze tjedno, tako da bi ona trebala u potpunosti prestati uzimati svoje lijekove za 4 tjedna. Ova stopa smanjenja od 25% u tjednu je sigurna i malo je vjerojatno da će proći kroz bilo kakve simptome povlačenja. Tijekom tog vremena, dao bih joj do znanja da ćemo koristiti druge metode kako bismo joj pomogli ako se njezina bol počne povećavati. Ako je Lisa posebno zabrinuta zbog smanjenja doze, mogli bismo usporiti polako - čak 10% -tnog smanjenja doze tjedno.
Dr. Mehta: Obično smanjujemo dozu za 20% tjedno. Nekim ljudima je to teško i imaju efekte povlačenja, pa će možda trebati sporije. Ostali ljudi mogu brže odbiti. Lisa i ja bit ćemo u kontaktu tijekom odvikavanja, tako da mogu shvatiti kako podnosi smanjenje doze.
Postoje programi koji vam mogu pomoći smanjiti anksioznost, znojenje i druge simptome povlačenja. Jedan primjer je Suboxone ® detoks programa. Suboxone je opioid, ali to je sigurniji opioid dugog djelovanja koji može pomoći pacijentima poput Lise da prođu kroz tešku tranziciju prelaska ovog lijeka.
Važno je znati da nisu svi opioidi izloženi povećanim sigurnosnim rizicima - neki su sigurniji i možda bi bilo vrijedno razmotriti pomoć Lisi u sigurnom oduzimanju. Ti opioidi nižeg rizika uključuju tramadol i buprenorfin. Ti „atipični“ opioidi smanjuju rizik od zlostavljanja i ovisnosti. Također, lijekovi, poput tapentadola, mogu pružiti bolje ublažavanje boli, jer su dodali neuropatska sredstva za ublažavanje bola, tako da nam mogu pomoći smanjiti ukupnu dozu Lise potrebnu za postizanje značajnog olakšavanja boli.
Koje rizike riskira Lisa uzimajući opioidne lijekove duže vrijeme?
Dr. Albert: Lisa riskira razvoj dvije komplikacije zbog dugotrajne uporabe opioida: Prva je navikavanje na ovisnosti ili ovisnost o opioidima s kojih će se teško izvući.
Drugi je sindrom boli nazvan opioidna preosjetljivost. Opioidi mogu promijeniti način na koji doživljavate bol. Ako ih uzimate duže vrijeme, možete učiniti osjetljivijima na bol.
Dr. Malanga: Svatko tko uzima opioid 3 mjeseca ili više, on hronično koristi opioide. Kratkoročni rizici su zatvor i sedacija. Studije o dugoročnoj uporabi pokazuju kognitivne učinke (utječu na moždane stanice) i hormonalne učinke (utječu na plodnost). Očigledna zabrinutost da će ljudi postati ovisni o svojim lijekovima, što potencijalno vodi do ovisnosti.
Dr. Mehta: Sada znamo da uzimanje opioida dugotrajno nema koristi za pacijenta. Postoji šansa da Lisa može razviti toleranciju na njezinu dozu i može se zapitati zašto povećanje doze nije sljedeći korak. Razlog je taj što možda neće dobiti olakšanje bola od veće doze ili će osjetiti samo privremeno olakšanje. Zapravo, ona može imati povećanu osjetljivost na bol nakon dugotrajne uporabe opioida - to se naziva opioidno induciranom hiperalgezijom.
Lisa može razviti emocionalne promjene na opioidima - ona može postati razdražljiva i kratka s voljenim osobama. Ona može postati ovisna o lijekovima.
Tu su i vanjska pitanja držanja opioida kod kuće. Što se događa u Lizinom kućanstvu kad u svom kupaonskom ormaru ima opioidne lijekove protiv bolova? Razmislite o rizicima kada ih ljudi posjećuju i ako u kući postoje djeca ili tinejdžeri. Postoji urođena opasnost od uzimanja ovog lijeka u blizini. Izbjegavanje je bolje rješenje.
Pogledajte izvoreHolzman DC. Kriza opioida nastavlja pritiskati liječnike, ali pacijenti podnose bol. Vijesti o boli . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure-Physicians-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? enl = true. Objavljeno 7. studenog 2017. Pristupljeno 5. prosinca 2017.
