ECT: Električna promjena osobnosti
Osim što je bila siromašna i nosila se s nekim fizičkim ograničenjima, Patrice nije imala uočljiv uzrok svoje kronične depresije. Njezin je brak bio dobar, i unatoč tome što je bio složen
okolnostima, Patrice je živio u skromnom, ali ugodnom domu. Za razliku od mnogih depresivnih pacijenata, sama Patrice nije imala "pripovijest" - nije imala internalizirani prikaz kako je postala depresivna. Njezin poremećaj raspoloženja bio joj je jednako zagonetka kao i meni - vrsta bolesti koja bi se 1960-ih zvala "endogena depresija" - a koja nastaje, prilično misteriozno, iznutra.
Patrice je imala uobičajene simptome velike depresije - nedostatak energije, lošu koncentraciju, nesposobnost da doživi užitak, samoubilačke misli itd. - ali u njezinoj je patologiji postojao još jedan sloj. Imala je kvalitetne udžbenike koji se opisuju kao "uvozno udruživanje", a koje bi većina ljudi nazvala "ljepljivima" i "zahtjevnima". Kad sam slušao Patriceine pritužbe, činilo mi se kao da mi nogu dahće vuče netko tko sažalno mota po zemlji. Kad sam ispitao svoju emocionalnu reakciju na Patricea, mogao sam vidjeti da me na nekoj razini razljutila njezina "potreba" - možda zato što sam se osjećala bespomoćno. To, općenito, nije osjećaj da se oni u medicinskom području dobro nose.
Patrice je bio na nekoliko najsnažnijih antidepresiva za koje sam znao, ali bez ikakve koristi. Bilo joj je previše neudobno da bi prolazila kroz "istraživačku" ili psihoanalitički orijentiranu terapiju, pa sam se poslužio podrškom. Suprotno uvriježenom mišljenju, "podržavajuća psihoterapija" ne sastoji se u tapšanju pacijenta po ramenu i izgovaranju: "Tamo, tamo !;" već je usmjeren na skraćivanje zrelijih pacijentovih mehanizama suočavanja i pomoć u stjecanju novih vještina rješavanja problema.
Ali nakon mnogo mjeseci, Patrice nije bio ništa bolji. Počeo sam zaključivati da je ispod svoje depresije Patrice patila od poremećaja ličnosti - što udžbenici opisuju kao "cjeloživotni obrazac neprilagođenog ponašanja". U stvari, Patrice se prilično lijepo uklopio u ono što se nekada nazivalo "Pasivno-ovisni poremećaj osobnosti", a što je kasnije postalo "Ovisno o poremećaju osobnosti" u trenutnoj klasifikaciji DSM-IV. Pojedinci s DPD-om opisuju se kao da imaju dugogodišnju potrebu "zbrinjavanja"; Ponašanje “prianjanja”; strah od napuštanja i poteškoće u donošenju svakodnevnih odluka bez pretjeranog uvjeravanja drugih. Patrice je stavio račun, u redu. Pa ipak, očito je adekvatno funkcionirala u svom životu, braku i karijeri, sve do desetak godina prije nego što sam je vidio, kad joj je raspoloženje neobjašnjivo počelo naglo padati.
Jednog dana primio sam poziv s hitne. Patrice je primljen nakon "umjerenog predoziranja" lijekovima koje sam propisao. Nakon razgovora sa stacionarnom službom, koja je brzo pristala da je primi, osjetila sam kako se osnivam u vodama krivnje, bijesa i poricanja. Umjesto da si priznam koliko je moje liječenje propalo, osjećao sam da me Patrice zakazao - „glumivši“ na ovaj „pasivno-agresivan“ način. Nakon što sam s ravnateljem bolnice razgovarao o voluminoznoj povijesti liječenja svoje pacijentice, iznenadio sam se kad sam je čuo kako kaže: "Možda je vrijeme za struju." To je, naravno, bio "prodajni razgovor" za elektrokonvulzivnu terapiju, ili ECT - jedan od najkontroverznijih tretmana u psihijatriji i nebrojene mitove i nesporazume. "Suđeno joj je na svemu", istaknuo je ravnatelj jedinice, "i mislim da joj dugujemo najbolji tretman."
Doista, nema sumnje da je ECT najučinkovitiji lijek dostupan za tešku, neizlječivu veliku depresiju. Stope remisije s ECT kreću se u rasponu od 60-90% - puno više od stopa kod početnog liječenja antidepresivima, koje se kreću oko 25%. Također je poznato da ECT smanjuje suicidalne misli tijekom liječenja. Ipak, ovu vrijednu intervenciju često koriste kao "krajnju mogućnost", čak i iskusni psihijatri, često kao rezultat zabluda kliničara, pacijenta ili oboje.
Nedavno sam čuo govor gospođe Kitty Dukakis - čiji je vlastiti ECT tretman očito bio spasonosan - u kojem je preklinjala publiku psihijatara da ECT koriste ranije u liječenju. Suprotno mitu koji potiče film Kena Keseyja, "Jedan je preletio kukavičje gnijezdo" - u kojem lik Jacka Nicholsona, McMurphy, prima kazneni ECT bez opuštanja mišića - moderne ECT metode ne uzrokuju konvulzije. Niti ECT uzrokuje vidljivo oštećenje moždanog tkiva, na temelju nekoliko bioloških mjera. (Čini se da mnogi gledatelji "Kukavičjeg gnijezda" miješaju ECT s lobotomijom, što ne čudi, jer je McMurphy kasnije prisiljen podvrgnuti se ovom barbarskom neurokirurškom zahvatu!). U stvari, neki preliminarni dokazi sugeriraju da ECT zapravo povećava određene "čimbenike rasta živca" koji pojačavaju veze između moždanih stanica. Korisni učinci ECT liječenja mogu trajati mnogo mjeseci, ali neki pacijenti zahtijevaju povremene tretmane "održavanja", jednom mjesečno ili tako nekako, kako bi ostali u remisiji.
Najveća zabrinutost - gubitak pamćenja - obično je blaga, prolazna i ograničena, koristeći najnovije tehničke modifikacije ECT tehnike. Nedavni podaci sugeriraju da su učinci ECT-a na pamćenje usporedivi s učincima povezanim s dugotrajnom farmakoterapijom. Iako mali postotak pacijenata može prijaviti značajne i trajne probleme s pamćenjem nakon ECT *, velika većina to ne čini kada se koriste najnaprednije i „konzervativne“ ECT metode. Većina studija otkriva da, šest mjeseci nakon ECT-a, neuropsihološka ispitivanja ne otkrivaju značajna mentalna oštećenja kod pacijenata čija je depresija u remisiji. Nadalje, kognitivni rizici moraju se mjeriti s ogromnim stupnjem patnje, nesposobnosti i smrtnosti - tj. Najmanje 4% stope samoubojstva - povezanim s teškim velikim depresivnim poremećajem. Unatoč tome, kandidati za ECT moraju dobiti detaljne informacije o „riziku i koristi“ kao dio postupka informirane saglasnosti, a savjetovanje s članovima obitelji često je važan dio tog postupka. Trebalo bi se podrazumijevati - ali ja ću to reći! - da nikoga ne treba prisiljavati na prihvaćanje ECT-a ili podvrgavanje postupku bez davanja informiranog pristanka.
Pomalo na moje iznenađenje, Patrice je pristao na ECT i ja sam se u potpunosti složila s tim. Kad sam je mjesec dana kasnije vidio kao ambulantu, prošla je rutinski tečaj jednostranog ECT-a, u kojem je električni podražaj primijenjen na „nedominantnu“ stranu mozga. Poznato je da ova metoda minimalizira kognitivne nuspojave, a svi su drugi čimbenici jednaki. Bio sam impresioniran, ali ne i potpuno iznenađen, što je Patriceova depresija vraćena na pete - očito je bila u remisiji. Vratilo joj se raspoloženje, energija i životna radost. Nije se žalila ni na kakve značajnije probleme s pamćenjem. Ono što sam otkrio da je apsolutno ispala vilica bila je Patriceova duboka promjena osobnosti: činila se, u svakom značajnom smislu, "novom ženom".
Žalosno i siromašno držanje koje sam pripisao poremećaju ličnosti bilo je potpuno transformirano. Ozarena žena koja je sada sjedila preda mnom nosila je samopouzdano, ozareno i asertivno lice svoje mladosti. Patrice je počeo prskati planovima, projektima i davno odgođenim užicima - bez nagovještaja ovisnosti ili potrebe.
"Pravi Patrice" izronio je, poput leptira, iz čahure neadekvatno liječene depresije. Naučio sam dvije vrijedne lekcije: prvo, pacijenti ne propadaju u liječenju; tretmani ne uspijevaju pacijentima. I drugo: ono što se čini utisnuto u tvrdi kamen osobnosti, ponekad je samo ogrebotina u pomičnom pijesku bolesti koja se može izliječiti.
Napomena: "Patrice" nije stvarno ime pacijenta.
Izvori za daljnje čitanje:
Pregled elektrokonvulzivne terapije (ECT) - Psych Central
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) - Mayo Clinic
Elektrokonvulzivna terapija (ECT) - bolnica McLean
Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM i suradnici: Randomizirano kontrolirano ispitivanje koje uspoređuje memorijske učinke kontinuirane elektrokonvulzivne terapije u odnosu na nastavak farmakoterapije: rezultati studije Konzorcija za istraživanje u ECT-u (CORE). J Clin Psihijatrija. 2010. veljače; 71 (2): 185-93.
Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M i sur: Elektrokonvulzivna terapija (ECT) povećava serumski moždani neurotrofni faktor (BDNF) u bolesnika s depresijom otpornim na lijekove. Eur Neuropsychopharmacol. 2006. prosinca; 16 (8): 620-4.
Šok: Ljekovita snaga elektrokonvulzivne terapije, Kitty Dukakis i Larry Tye; New York, Avery, 2006.
* Za osobnu perspektivu jedne pacijentice o gubitku pamćenja povezanom s ECT, pogledajte:
Donahue AB: Elektrokonvulzivna terapija i gubitak pamćenja: osobno putovanje. J ECT. 2000. lipnja; 16 (2): 133-43. [PDF je dostupan na mreži. Ova je pacijentica izvijestila o značajnim i trajnim problemima s pamćenjem, no ipak kaže da svoj život vjerojatno duguje svom ECT liječenju - RP]
Zahvalnost: Želim zahvaliti Psychcentralovoj Sandy Naiman na pažljivom čitanju ovog članka; međutim, ovdje izražena mišljenja isključivo su moja.
