CBT + Zoloft = Najbolji tretman za dječju anksioznost
Još nisam pisao o studiji New England Journal of Medicine Walkupa i kolega (2008.) koja je otkrila da su kognitivno-bihevioralna terapija (CBT) i Zoloft (sertralin) učinkovita kombinacija u liječenju tjeskobnih poremećaja u djetinjstvu. Rezultati su snažni, a studija je bila jedna od najbolje dizajniranih u posljednjih nekoliko godina.
CL Psych i Furious Seasons bili su sretni kad su uvrstili opsežnu tablicu nuspojava (a CL Psych je primijetio kako CBT ima neke uznemirujuće nuspojave od Zolofta). Filip u Bijesnim godišnjim dobima više je komentirao iz perspektive čuđenja da i dalje prepisujemo takve lijekove djeci od osam godina (a psihijatri će vam reći da su napisali scenarije za puno mlađu djecu od toga).
No čak i kad se objave studije s dovoljnom snagom, placebo kontrolnom skupinom, temeljitim randomiziranim uzorkom iz više klinika i promišljenim dizajnom, kritičari će u njima pronaći nedostatke. I koliko god mogu pronaći manu u praktički bilo kojoj studiji, pokušavam se usredotočiti na očite, fatalne nedostatke koji bi negirali ili barem doveli u pitanje rezultate studije. Ova studija nije imala takvih mana.
Doug Bemner predvodio je blog, sugerirajući da je od tri procjene korištene za mjerenje promjena u svakoj od četiri skupine liječenja, jedna od njih pokazala nešto što možda nije bilo toliko značajno kao što su istraživači tvrdili (barem za samo lijekove skupina). Također se oslanjao na stari argument "krivnja udruživanjem", uspoređujući novo istraživanje s loše dizajniranim 7-godišnjim istraživanjem. Koliko vidim, dvije studije ne dijele ništa zajedničko, osim što su oboje promatrali učinkovitost lijeka u tinejdžera (različiti lijekovi, različiti poremećaji, a dizajnirali su ih i provodili različiti istraživači).
Bremnerova analiza manšeta pogrešno sugerira da trenutni istraživači nisu imali posebne ciljeve ishoda:
U studiji sertralina / CBT, autori su (koliko znamo) kao primarni ishod imali "poboljšanje". Međutim, poboljšanje može dovesti u zabludu.
Ipak, istraživači su predstavili sasvim jasnu definiciju kako definiraju poboljšanje:
Kategorični primarni ishod bio je odgovor na liječenje u 12. tjednu, koji je definiran kao rezultat 1 (vrlo poboljšan) ili 2 (znatno poboljšan) na ljestvici Clinical Global Impression – Improvement, koji se kreće od 1 do 7, s nižim ocjenama što ukazuje na veće poboljšanje u usporedbi s početnim stanjem. Ocjena 1 ili 2 odražava značajno, klinički značajno poboljšanje težine anksioznosti i normalnog funkcioniranja.
Također su koristili dvije dodatne ljestvice za mjerenje poboljšanja, što su jasno definirali u svojoj kategoriji „Procjene rezultata“.
Podaci iz studije pokazuju da su se sve skupine poboljšale. To je tipično za istraživanje, jer znamo da se "placebo odgovor" često može približiti stopi odgovora na aktivni lijek. Dakle, tamo nema iznenađenja.
Pažljivo čitanje podataka prikazanih u tablici 2. pokazuje neka važna otkrića. U 12. tjednu, 80% kombinirane skupine imalo je značajan odgovor na liječenje, u usporedbi s oko 24% placebo skupine. Dakle, dok je placebo skupina pokazala značajan pad anksioznosti (kako su definirali istraživači, ocjena ispod 13), njihovi rezultati globalnog funkcioniranja pokazali su da imaju znatno više nevolje od grupa koje su liječene, jedva da pasu preko praga koji sugerira potrebu liječenja.
Nitko koji je izdvojio studiju nije primijetio da će, ako djetetu pružite kombinirani tretman, 80% njih imati značajan napredak do 12. tjedna u usporedbi s tim da im jednostavno date tabletu sa šećerom (24%). To je ogromna i statistički značajna razlika.
Važno je što je jedina skupina koja je postigla rezultat 2 (točnije 2,4) na ljestvici Clinical Global Impression-Improvement - njihova glavna mjera ishoda - bila skupina za kombiniranu terapiju (Zoloft + CBT). Ovo je primarna mjera ishoda koju su istraživači definirali na početku studije i ona kod koje nije postigla nijedna druga skupina. Međutim, statistička analiza istraživača zaključila je da su sva tri aktivna tretmana pružila značajan napredak u odnosu na placebo skupinu.
Drugi značajan nalaz studije bio je porast kognitivne bihevioralne terapije kao odgovarajućeg liječenja, čak i samostalno, za djecu i tinejdžere s umjerenom do teškom anksioznošću:
Ova procjena kognitivno-bihevioralne terapije i druge nedavne studije sugeriraju da je takva terapija dječje anksioznosti dobro uspostavljen, dokazan tretman.
Ovo je bilo dobro osmišljeno i robusno istraživanje koje nudi dodatne podatke koji sugeriraju da je bilo koji od tri tretmana - Zoloft, kognitivna bihevioralna terapija ili njihova kombinacija - bio učinkovit za smanjenje anksioznosti kod djece i tinejdžera. Međutim, utvrđeno je da kombinirani tretman pruža najviše olakšanja većini ljudi koji su ga probali. A kognitivna bihevioralna terapija pokazala je da se može održati čak i u liječenju umjerene do teške tjeskobe kod djece i tinejdžera.
* * *Referenca:
Walkup, J.T. i sur. (2008). Kognitivno-bihevioralna terapija, sertralin ili kombinacija dječje tjeskobe. NEJM (izdanje od 25. prosinca).
